1、宿迁市供电公司低压工作票单位： 编号： 1、工作负责人（监护人）： 班组： 工作班人员（不包括工作负责人）: 共 人。3、工作的线路（或设备）双重名称（多回路应注明双重称号）： 4、工作任务：工作设备或工作地段 工 作 内 容 及 分 工 小组负责人或专职监护人5、计划工作时间： 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6、6、安全措施（必要时可附页绘图说明）6.1 应采取的停电措施：配电室、配电变名称应拉开的设备名称保留的带电设备6.2 应采取的接地措施：配电设备接地措施低压配电设备名称及接地位置线路接地措施线路名称、接地杆号或位置6.3 应采取的绝缘隔离措施： 6.4 应装设的安全遮拦
2、（围栏）和警示标志： 6.5 其他危险点预控措施和注意事项： 工作票签发人签名： 、 年 月 日 时 分工作负责人签名： 、 年 月 日 时 分收到工作票7、确认上述 1 至 6 项接地措施正确完备，许可工作开始：许可的线路或设备 许可方式 许可人 工作负责人 许可工作的时间年 月 日 时 分年 月 日 时 分8、现场交底，工作班人员确认工作负责人布置的任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：工作开始时间： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 9、人员变更： 9.1 工作负责人变更：原工作负责人 因故需要离开工作现场，变更 为工作负责人。 年 月 日 时 分经工作票签发人： 同意 原工作负责人签名确认： 新工作负责人签名确认： 年 月 日 时 分 92 工作人员变更： 姓 名新增人员变更时间姓 名离开人员变更时间工作负责人签名： 10、工作票延期：有效期延长到： 年 月 日 时 分工作负责人签名： 年 月 日 时 分工作许可人签名： 年 月 日 时 分11、工作终结：11.1 工作班现场所挂工作接地线（编号）： 共 组、个人保安线（编号） 共 组已全部拆除、带回，工作班人员已全部撤离现场，杆塔、设备上已无遗留物。11.2 工作终结报告：终结的线路或设备 报告方式 许 可 人 工作负责人签名 终结报告时间年 月 日 时 分年 月 日 时 分14、备注
