1、局部浸润麻醉在老年腹股沟疝网塞修补术中的临床应用【摘要】 目的 探索局部浸润麻醉在老年患者腹股沟网塞修补术中的临床应用疗效。方法 回顾性分析 2015 年 12 月至 2016 年 5 月，宿迁市第一人民医院 40 例在局部阻滞麻醉下实施的老年腹股沟疝网塞充填式修补术患者，观察术中疼痛情况、术后疼痛情况、手术时间、下床活动时间、平均住院时间以及术后并发症的发生情况。结果 所有患者均顺利完成手术，术中发生中重度疼痛(VAS 级评分4)6 例，平均手术时间(5015)min ，平均下床活动时间(3.8 1.2)h，术后发生切口浆液肿 8 例，阴囊积液 2 例，尿潴留 1 例，无切口感染发生，平均住
2、院时间(3.0 1.5)d，术后随访 3 个月至 6 个无复发患者。结论对老年腹股沟疝患者应用局部浸润麻醉进行网塞修补术是安全、有效的，术中需要加强监护。【关键词】疝，腹股沟；疝修补术；麻醉，局部；老年人Clinical application of local nerve block anesthesia in inguinal hernia tension-free repair in elderlypatients Yuan Xihong，Wang Jun，Li Jian，Zhou KaiDepartment of General Surgery，the Campus 2 ofPeopl
3、eS Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，ChinaCorresponding author：Yuan 舡幻增，Email：yuanxihong126con【Abstract】Objective To explore the clinical effect of local block anesthesia in elderly patients withinguinal hernia repairMethods A retrospective analysis on 68 casesof elderly patients in the C
4、ampus 2 ofPeopleg Hospital of Jiangxi Province with inguinal hernia repair under local anesthesia was conducted，andthe intraoperative pain， operation time，time to ambulate，average hospitalization time and postoperativecomplications were observedResults All operations were successfully completedIntra
5、operative pain Wassevere or moderate(VAS score4)in 6 casesThe average operation time was(4812)minutes，and the average time to ambulate was(38 12)hoursPostoperative wound seroma occurred in 8 cases，scrotal effusion in 2 cases，urinary retention in 1 caseNo wound infection occurredThe average hospitali
6、zation time Was(55 29)days，and all patients were followed up for 6 months to 2 years without recurrenceConclusion Local block anesthesia is safe and effective for inguinal hernia tensionfree repair in the elderly patients，while the watchful monitor is required【Key words】Hernia，inguinal；Hemiorrhaphy
7、；Anesthesia，local；Aged随着社会老龄化进程的加快，老年腹股沟疝患者逐年增多，目前无张力疝修补术是治疗老年腹股沟疝最有效的方。如何尽可能降低手术风险，更为便捷、高效地完成手术，仍是广大医务工作者不断地努力探索的目标。在此，在局部神经阻滞麻醉下对 68 例老年腹股沟疝患者进行无张力疝修补术，临床效果满意，现报道如下。一、资料与方法1一般资料：选取 2015 年 12 月至 2016 年 5 月老年腹股患者 40 例，其中单侧 39 例，双侧疝 1 例；斜疝 37 例，直疝 4 例，按中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组 2012 年颁布的标准进行疝分类分型（1） ，I 型 24
8、例(26 侧)、型 19 例（20 侧） 、型 25 例，其中 3例双侧疝患者两侧分型均相同；本组中无股疝和复发疝患者。患者平均年龄(698)岁；均为男性；合并高血压病 19 例，冠心病 2 例，慢性支气管炎 9 例，2 型糖尿病 5 例，前列腺增生症 22 例，阿尔茨海默病 3 例。2麻醉方法：将 1%罗哌卡因 10ml、2 利多卡因 10 ml 用生理盐稀释成 40 ml，采用“两点一线”的办法进行局部注射麻醉。 “上点”自内环口上方 1 指处向腹外斜肌深层注射 5ml，阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经；“下点”于外环下向耻骨结节处注射 5ml，阻滞生殖股神经和骶神经的生殖支；“一线”沿切口连
9、线作皮内注射、皮下分层注射，麻醉药起效后逐层切开皮肤、皮下组织，在腹外斜肌腱膜下注射，切开腹外斜肌腱膜，内环口处直视下于髂腹下神经与髂腹股沟神经的上端再注射 1 ml，在疝囊颈部壁层腹膜处注射 1 ml，以阻滞抑制腹膜反射。3手术处理： 手术方法：选择平行腹股沟的常规切口，长 . .cm，神经和精索的保护均与传统的手术方法相同。无论斜疝与直疝， 基本原则是完整、 高位游离疝囊， 而不做切除或结扎 。将疝囊经内环口或直角三角回纳入腹腔， 缝合腹横筋膜。疝囊还纳后，将已成形的伞状补片锥尖朝向腹膜， 塞入缺损后的网塞基底在腹横筋膜水平， 网塞叶瓣周围与腹横筋膜、 腹股沟韧带固定， 将补片平铺在腹股沟
10、管后壁， 并剪开个缺口通过精索，补片的内侧达到腹直肌外缘， 外侧达腹股沟韧带水平。将补片置于精索后， 缝线将补片分别固定在腹股沟韧带、 联合肌腱、耻骨缘的耻骨腱膜组织；补片缺口容留精索通过后，将两尾端缝合重建内环口。缝合腹外斜肌腱膜， 逐层缝合切口。术后切口压沙袋24。术前至少停服阿司匹林 1 周，术前 30 min 用 1 次可用一场抗生素预防感染，所有患者术中均有全程心电监护、管理，所有患者术后均予以砂袋压迫切口至少 6 h。4观察指标：观察手术时间、术中疼痛情况、下床活动时间、平均住院时间以及术后并发症(包括阴囊水肿、尿潴留、尿路感染、切口浆液肿和切口感染等)的情况。其中术中疼痛采用视觉
11、模拟评级法(Visual analogue scale，VAS)进行判断（2） 。二、结果所有患者均顺利在局部神经阻滞麻醉下完成手术。平均手术时间(4812)min，术中发生中重度疼痛(VAS 级评分4)6 例，均在局部加用阻滞麻醉后迅速明显缓解或消失。术后平均下床活动时间(381 2)h，术后发生切口浆液肿 8 例，阴囊积液 2 例，尿潴留1 例，所有患者均未发生切口感染和尿路感染，所有并发症在对症治疗后消失。平均住院时间(5.5 2.9)d。术后随访 6 个月至 2 年无复发患者。三、讨论相比其他腹部手术而言，腹股沟疝手术区域相对固定，剖层次清晰，手术操作范围不大，对腹腔干扰少；这些特点使
12、得局部神经阻滞麻醉技术在腹股沟疝手术中进行有效麻有了可行的空间。局部麻醉对患者运动功能、全身心肺功的影响较小，对膀胱括约肌功能、胃肠蠕动功能没有影响，此术后尿潴留、腹胀、恶心、呕吐的发生率也大为减少，下活动时间及进食时间也可以不受限制口 j。所以，采用局部经阻滞麻醉法对老年腹股沟疝患者进行手术麻醉，也是符“快速康复外科”的理念。本组结果显示，68 例老年患者均顺利在局部神经阻滞麻下完成手术，平均手术时间(4812)min，平均住院时间 5.52.9)d，术后随访无复发患者。这说明，局部神经阻滞醉能够有效地对手术区域进行封闭麻醉，手术时间、住院间并没有延长，在老年腹股沟疝患者手术中应用是安全、效
13、的。本组中实施 Lichtenstein 术 43例，腹膜前疝修补术例，这说明局部神经阻滞麻醉对不同术式的无张力疝修补均能胜任，而且不会影响术后疗效。国内陈杰等(4)对例腹股沟疝患者随机分成 2 组，335 例采用局部神经阻滞麻醉，283 例采用硬膜外加腰麻的联合麻醉，主要实施了普理灵疝装置补片修补、疝环充填式修补的术式进行无张力疝修补，结果显示局麻组在手术时间、麻醉时间、平均住院日和平均住院费用方面明显优于联合麻醉组(P005)。因此，局部神经阻滞麻醉下的腹股沟无张力疝修补术是一种安全、可靠、简便、经济的方式。随着大量临床实践的开展，局部麻醉下进行腹股沟疝修补术已经被证实为一种安全可靠的术式
14、，并有利于腹股沟疝日间手术的推广和临床路径的规范(5-6)。虽然局部浸润麻醉理论上能够很好地覆盖无张力疝修补的手术区域，但是也有约8的患者术中麻醉不充分(7) 。分析本组 6 例患者术中发生中重度疼痛(VAS 级评分4)，均系术中未及时补加麻醉所致，我们认为对于较为肥胖、疝囊大的患者术中应严格逐层追加麻醉，尤其是在腹股沟韧带层面和壁层腹膜层面。而联合其它麻醉药物也能更好地保证局麻的效果，周涛等(8)。认为加用罗哌卡因联合利多卡因局部麻醉能增加麻醉效果，提高患者满意度。吴新华等(9)对高龄腹股沟疝采用不同浓度右美托咪定联合瑞芬太尼辅助局部麻醉进行无张力疝修补术亦取得了较好的效果。Hair 等(10) 研究认为术前 0.5h 使用眯唑安定肌注可以降低术中疼痛的敏感性，小剂量的异丙酚和芬太尼辅助可以改善其术中麻醉不充分情况。最后，由于老年腹股沟疝患者常常合并心、肺等疾病，术中容易因迷走反射出现心率下降或因腹膜牵拉出现恶心、呕吐等反应，术中有专职麻醉师进行全程心电监护、管理是非常必要的。
