1、中心静脉导管维护*？ ？1 什么是中心静脉导管，适用范围？2 植入长度，部位，保留时间？3 怎样进行冲封管？4 堵管如何处理？5 并发症有哪些？6 怀疑导管感染时如何处理？7 如何拔管？*主要内容中心静脉导管的介绍1适应症及禁忌症23中心静脉导管的维护4中心静脉置管的并发症何谓中心静脉 定义： 经皮肤直接自颈内经皮肤直接自颈内 /颈外颈外 /锁骨下锁骨下 /股静脉等进行股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端进入腔脉的插管，导管尖端进入腔静脉静脉 。 目的 ： 迅速开通大静脉通道 静脉营养治疗 肿瘤化疗 心脏起搏器 透析 适应症及禁忌症YES( o ) 中
2、心静脉压的测定 外周静脉穿刺困难 2周 1个月的治疗 药物治疗 如：刺激性药物 高渗或粘稠性液体NO (* ) 穿刺部位静脉血栓 穿刺区域感染 凝血功能障碍 患者躁动不安 畸形 /骨折 /外伤史 上腔静脉综合征*准备工作的主要流程准备血管 皮肤 以往置管的情况 心理及经济承受力 告知可能导致置管失败的原因及后果（如血管走向的异常）会诊单内容： 一般情况 以往置管的情况 局部皮肤有无感染 血小板 PT结果导管类型总长度 20-30cm抗感染 导管总长度 20cm艾贝尔 单腔总长度 20cm需要双通道化疗的病员美国 BD双腔导管中心静脉置管并发症 穿刺时并发症：损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓
3、塞、心率失常等 留置导管期间并发症静脉炎、 导管堵塞 、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、 脱管 、 血栓形成 、穿刺点出血、穿刺处疼痛、 输液渗漏 等静脉炎 80%0级 无 临 床症状 1级 皮肤 苍 白 ,水 肿 范 围 小于英寸 (2.5cm),皮温降低 ,有或无疼痛 . 2级 皮肤 苍 白 ,水 肿 范 围 1英寸 (2.5cm)-6英寸 (15cm),皮温降低 ,有或无疼痛 . 3级 皮肤 苍 白 ,呈透明状 ,水 肿 范 围 大于 6英寸 (15cm),皮温降低 ,轻 度致中度疼痛可能有麻木感 . 4 级皮肤 苍 白 ,呈透明状 ,皮肤 紧绷 并褪色 ,有液体渗出 ;皮肤青 肿
4、,水 肿 范 围 大于 6英寸 (15cm),压 迫水 肿 部位后 组织 呈凹陷状 ;循 环 系 统 功能下降 ,中度致重度疼痛 .任何 剂 量的血制品 ,刺激性或腐 蚀 性液体的渗漏都属 该级 .临床表现*化学性细菌性静脉炎 原因分析： 穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端未在中心静脉；术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎 观察护理 ： 局部有无红肿、疼痛、静脉索 处理 ： 休息，抬高患肢，局部 50%硫酸镁湿敷或者局部喜疗妥涂抹，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管导 导管堵塞 血栓性堵塞： 各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致非血栓性堵塞
5、： 主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关 观察护理：严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在 6小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管血栓形成 NS20ml+肝素钠 12500u=625uNS 20ml+尿激酶 10万 u=5000u 原因分析： 患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成 观察护理： 观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查 溶栓治疗： 低分子肝素钠、尿激酶 溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血 拔管视情况而定导管脱出 原因分析：固定不当更换敷贴方法错误穿脱衣裤或睡眠时意外拔出潮
6、湿（出汗、消毒液未干）位置重视度不高 观察护理：妥善固定及时固定合适敷料皮肤清洁干燥严禁将脱出部分送回血管内导管感染 CRBSI原因分析： 穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染 局部出血未及时清理或清理不当 留置期间维护导管时消毒不彻底 非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护 天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴 知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下导管感染 常规监测穿刺点周围皮肤改变情况 观察指标：0度：穿刺点处皮肤没有任何变化； 度：穿刺点处皮肤红肿，直径 1cm； 度：穿刺点处皮肤红肿，且周围有分泌物 护理： 预防为主，加强换药，
7、严密观察金黄色葡萄球菌 穿刺点出血 原因分析：穿刺针头较粗局部损伤较大患者凝血功能欠佳化疗后患者骨髓抑制穿刺后局部按压、止血不足穿刺术肢活动剧烈 观察护理： 局部延时按压 加压敷料固定 弹力绷带加压包扎固定 避免过度活动 必要时使用止血剂影响导管置入后使用效果的主要因素？导管维护的ACL（ Assess clean lock)主要因素导管固定更换敷料导管维护 ACL三步曲AAssess 导管功能评估CClean 冲管LLock 封管ACL 输液速度降低 无法抽取回血 冲管封管困难Assess 导管机能的评估Clean 正确的冲管 保持导管通畅 避免药物间反应 避免药物沉淀在导管内用等渗盐水将导
8、管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管 ,并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前正确的冲管频率 每次静脉输液、给药之后 每次输入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高 粘滞性药物后 采血后 治疗间歇期，每 3-7天冲洗一次导管 连续输液情况下，应每 12h冲洗一次 常用冲管液： 0.9%NS 冲管方法 推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，称之为 脉冲式冲管不间断冲管方法 脉冲式冲管方法Lock 正确的封管 正压封管： 给予正压，保持畅通的静脉输液通路 通常应用稀释肝素液，用于输液结束后 封管溶液： 浓度 10-100U/ml(成人）相当于一支肝素（ 1.25万 U）稀释 125-1250ml等 渗盐水中。 最小剂量：PICC封管液 =（导管容积 +外接器具容积）封管方法 将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩 0.5 1ml，一边推封管溶液一边拔针头（推液速度 拔针速度） 确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压冲管与封管步骤冲 管 封 管 S 生理盐水 S 生理盐水A 给药 A 给药S 生理盐水 S 生理盐水 H 稀释肝素更换敷料 目的： 预防感染、观察 频率：穿刺后第一个 24h更换一次每 4-7天一次 敷料松动或潮湿时随时更换 禁用胶带直接粘在导管上
