1、- 1 -临床护理实践指南4-6 章考试试卷（护士 B 卷 2-20149.29） （答案）一、名词解释：（3 分）1肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的能力，对维持机体正常新陈代谢起着关键作用。二、填空题：（每小格 0.5 分，共 25 分）1体位引流顺序是：先上叶，后下叶；若有二个以上炎性部位，应引流痰液较多的部位。体位引流过程中，要密切观察病情变化，出现心律失常、血压异常等并发症时，立即停止引流，及时处理。2糖尿病足的溃疡创面周围的皮肤可用温水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免挤压伤口和损伤创面周围皮肤。3伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。4促进有效排痰的
2、方法有：深呼吸、有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流、机械吸痰等。5叩击或振颤排痰应避开乳房、心脏、骨突部位。6用氧过程中，要密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。7心源性呼吸困难应严格控制输液速度，滴速为 20-30 滴/ 分。8糖尿病足患者，严禁使用硬膏、鸡眼膏或有腐蚀性药物接触伤口。10气道护理的目的是：维持气道通畅、保证肺通气和换气过程的顺利进行，改善缺氧状况，预防并发症的发生。5使用氧气时要注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。6有多处伤口需换药，应先换清洁伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换
3、药时，应从伤口外向中间消毒；有引流管时，先清洁伤口，再清洁引流管。7叩击或振颤法排痰，应在餐前 30 分钟或餐后 2 小时进行。8对咯血患者，护士要告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。9对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。10眼部化学烧伤者，一般选用清水或生理盐水冲洗；眼睑闭合不全者，用无菌油纱布覆盖以保护眼球。11症状包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现。12咳嗽、咳痰患者，要记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。三、是非题：（每小题 1 分，共 30 分）1建立人工气道，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。 （）2每次吸痰时间不超过
4、 30 秒。 （）3直接接触中心静脉穿刺的导管，应戴灭菌手套。 （）4输入高浓度、刺激性强的药物，宜选择中心静脉。 （）5多种药物输注时，合理安排输注顺序，在两种药物之间用等渗液体冲洗管路后再输注另一种药物。 （）6患者咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况，立即抢救。 （）7采用胶布固定伤口敷料时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴平行，伤口包扎不可固定太紧。（）8发热伴大量出汗者应记录 12 小时液体出入量。 （）9对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏源。 （）10长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的
5、压疮。 （）11烧伤患者出现高热、寒战，创面出现脓性分泌物、坏死、臭味等，要及时报告医生。 （）- 2 -12大面积烧伤患者，应保持创面清洁湿润，定时翻身。 （）13受压部分在解除压力 30 分钟后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 （）14指导糖尿病足患者最好赤脚行走，防止因穿鞋不慎被擦伤。 （）15每日要注意观察造口处血供及周围皮肤情况。 （）16对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。 （）17有高热惊厥史的患儿，护士要及早给予药物降温。 （）18供皮区域勿暴露于高温、强日光下，避免损伤。 （）19植皮区皮瓣观察应在强光下进行，以便更好观
6、察皮瓣的色泽情况。 （）20植皮患者要尽量减少吸烟数量。 （）21合并有气胸、肋骨骨折者，禁用叩击法排痰。 （） 22新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。 （）23遵循无菌原则，每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内，再吸口鼻处。 （）24吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先关闭氧流量表，再取下鼻导管或面罩。（）25指导糖尿病患者做好日常护理方法，温水洗脚泡脚，保持皮肤清洁湿润。 （）26植皮区皮肤痛痒时，用手抓痒时切忌用力过猛，以免破溃出血感染。 （）27对糖尿病足患者，冬天应使用热水袋保温，预防冻伤。 （）28烧伤患者床单位每日须用消毒液擦拭。 （）29糖尿病足患者，应避免在其上
7、肢进行静脉输液。 （）30保持通畅的气道，是呼吸的基本前提，丧失对气道的控制，数分钟内可对机体造成严重后果（）四、选择题：(每小题 1 分，共 27 分)四、选择题：【单选题】1、皮肤、伤口、造口患者的护理内容包括:（D）A. 准确评估皮肤、伤口、造口状况，为患者实施恰当的护理措施 B. 减少或去除危险因素，预防相关并发症 C. 增加患者舒适度，促进其愈合 D. 以上均正确 2、对烧伤患者实施暴露疗法时病室内温湿度应保持在：（D）A.3035，50%60% B.2832，30%50% C.2022,50%60% D.2832， 50%60%3、指导患者做好糖尿病足的预防，定期测试足部感觉,其内
8、容包括：（D）A. 振动觉 B. 痛觉 、触觉和压力觉 C. 温度觉 D. 以上均是 4、在护理烧伤病人时，护士应对烧伤创面评估，包括：（D）A.烧伤面积、深度、部位 B.渗出液的气味、量及性质 C.有无污染、感染 D.以上均正确 5.下列特殊部位的烧伤护理哪些是错误的(C)A.呼吸道烧伤患者,要注意观察有无喉头水肿 B.眼部化学烧伤患者,早期要反复彻底冲洗眼部C. 口腔烧伤患者,要禁食 D.鼻烧伤患者,要及时清理鼻腔分泌物及痂皮 6下列哪项有效咳嗽的操作要点是错误的：（B）A协助患者取正确体位 B上身微向后倾 C缓慢深呼吸数次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒、然后进行 2-3 声短促有力的
9、咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做 2-3 次 D休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始7下列哪些不是评估拔除气管的指征？（C）A.撤离呼吸机成功 B.患者咳嗽和吞咽反射恢复 C.下呼吸道通畅 D.可自行有效排痰8体们引流排痰，应在何时进行？（C）A餐前 30 分钟 B餐后 30 分钟 C餐前 1-2 小时 D餐后 1 小时9下列哪些不是植皮患者评估的内容？（ D ） A. 皮瓣色泽 B. 指压反应 C. 温度 D.美观10.心悸患者护理的操作要点不包括下列哪些？（B）A保持环境安静 B适当活动，加强锻炼身体 C伴呼吸困难时可吸氧 D测量生命体征，准确测量心（脉）率（律） ，必要时行心电图检查或心电
10、监测11.伤口清洗时一般选用下列哪种溶液进行清洗。 （ B ）- 3 -A.糖盐水 B.生理盐水 C. 蒸馏水 D.碘酊 12.给成人吸痰时，负压吸引压力是（ B ）A.0.020.04KPa B.0.020.04MPa C.0.013 0.033KPa D.0.0130.033MPa13、对高热患者行物理降温后，护士应在降温处理后多长时间测量体温？（C）A、10min B、20min C、30min D、40min 14、根据“Braden 压疮危险因素评估表”附录 2 的评估标准，下列哪些评分得分病人有发生压疮的危险？（D）A. 12 分 B. 14 分 C. 15 分 D.18 分15.
11、以下哪些不属于降温过程中出汗时应做的护理？（ B ）A. 及时擦干皮肤 B. 输入液体 C.保持皮肤和床单清洁、干燥 D.更换衣物【多选题】16、对呼吸困难患者的护理，下面说法正确的是：（ABCD）A. 评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等 B. 评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等 C. 评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部 X 线检查、CT、肺功能检查等 D. 告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免 E. 必须根据血氧饱和度的高低来判断病情和缺氧的严重程度。17、对咳
12、嗽、咳痰的患者，护士应指导患者：（ABCDE）A.指导患者识别并避免诱因 B.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯 C.指导患者掌握正确的咳嗽方法 D.指导患者掌握正确的咳嗽方法 E.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。18、当患者出现恶心与呕吐时，护士应评估：（ABCD）A.发生的时间、频率 B.原因或诱因 C.呕吐的特点 D.呕吐物的颜色、性质、量、气味 E.出现的前驱症状19、患者出现头晕时，护士应告知患者的注意事项有哪些？（BCDE）A.指导患者做深呼吸放松精神 B.指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢 C.患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息 D.教会患者使用辅助设施，如扶手、
13、护栏等 E.对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持20、对于疼痛患者的评估下面正确的是：（ABE）A.疼痛的部位、性质、程度 B.疼痛发生及持续的时间 C.发展速度，与饮食、体位及活动的关系 D.患者的营养状况 E.疼痛的诱发因素、伴随症状21、对造口患者进行护理时应注意的事项包括：（ABCDE）A.使用造口辅助用品前阅读产品说明书或咨询造口治疗师 B.移除造口袋时注意保护皮肤；粘贴造口袋前保证造口周围皮肤清洁干燥 C.保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适的范围 D.避免做增加腹压的运动，以免形成造口旁疝 E.定期扩张造口，防止狭窄22、静脉炎预防及护理中的评估和观察要点是：（ABC
14、D）A.评估患者年龄、血管，选择合适的导管型号、材质 B.评估穿刺部位皮肤状况、血管弹性及肢体活动度 C.了解药物的性质、治疗疗程及输液速度对血管通路的影响 D.根据静脉炎分级标准（附录 5）评估静脉炎状况 E.输注前应评估穿刺点及静脉情况，确认导管通畅23、对烧伤患者肢体环形焦痂时，护士应注意观察肢体远端血运情况，其包括：（ABCD）A. 皮肤温度 B. 皮肤颜色 C. 动脉搏动 D. 肿胀 E.有无渗出液24、协助患者进行有效排痰，护士首先需评估和观察患者：（ABC）A.评估患者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力 B.观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位卧位的关系 C.评估
15、肺部呼吸音情况 D.根据患者体型、营养状况、耐受能力，合理选择叩击方式、时间和频率 E.根据患者病变部位采取相应体位25、患者呕血时护理操作要点：（ABD）- 4 -A.卧床，床头抬高 1015或头偏向一侧 B.及时清理呕吐物，做好口腔护理 C.合理饮食，适当活动 D.建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施 E.口服补液，应少量多次饮用26、患者出现腹胀时，需评估的内容是：（ACE）A.腹胀的程度、持续时间,伴随症状 B.电解质水平等的检查结果 C.腹胀的原因，排便、排气情况 D.诱发因素 E.治疗情况，心理反应，既往史及个人史27糖尿病足的预防的指导要点包括：（ABC
16、DE）A温水洗脚不泡脚 B选择鞋尖宽大、鞋面透气性好、系带、平跟厚鞋 C选择浅色、袜腰松、吸水性好、透气性好、松软暖和的袜子 D不要赤脚或赤脚穿凉鞋、拖鞋行走 E合理饮食，适量运动，积极戒烟五、问答题：（15 分）1试述抽搐护理的评估和观察要点、操作要点、指导要点、注意事项。答：（1）评估和观察要点。评估抽搐发 生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬 伤、尿失禁等。了解患者头颅 影像、电解质、脑电图检查结果等。（2）操作要点。立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。加床档，必要时约束保护，吸氧。遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。抽搐时勿按 压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征变化，并做好记录。避免强光、声音刺激，保持安静。（3）指导要点。告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。告知患者及家属抽搐发 作时应采取的安全措施。告知患者避免危险的活 动或职业。告知患者单 独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。告知患者和家属切勿自行停药或减药。（4）注意事项。开口器上应缠纱 布，从磨牙处放入。提高患者服药的依从性崇左市复退军人医院护理部2014929
