1、内科入院记录姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 职业 出生地入院时间 2014年01月12日 08:10:12 记录时间 2014年01月12日 08:10:12 病史陈述者 本人主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。心慌，胸闷，头晕，口苦，上腹部不适十10多天现病史： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状
2、特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。患者10天前因受凉及生气后出现心慌，胸闷，头晕时无耳鸣视物旋转，乏力，口苦，上腹部不适，叹气，夜间
3、休息尚可，饮食尚可，二便正常；今日前来我院就诊，拟“胆囊炎，冠心病”收住，病程中无发热盗汗。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。既往史： 平常健康状况： 一般疾病史： 有：高血压6年，冠心病1年。传染病史： 无预防接种史： 无预防接种药品/手术外伤史： 手术：无外伤：无输血史： 无 输血反应：无药物过敏史： 无过敏药物名称： /个人史： 经常居留地固镇 寄生虫疫水接触史无吸烟史： 无 戒烟： /饮酒史： 无 戒酒： /其他/婚育史： 结婚年龄19岁 妊娠4次 足月产4次 流产0次 早产0次配偶健康状
4、况： 健康其他/月经史： 初潮年龄17岁 经期7天 周期28天 末次月经2014年01月05日绝经时间 / 其他/家族史： 无内科入院记录（二）姓名 赵素娥 科别 内科 病区 内科 床号 03 住院号1402303体格检查T36.2 P65次/分 R19次/分 BP160/100mmHg（kPa）一般情况： 发育： 正常 营养： 中等面容： 慢性病容表情： 淡漠 体位： 自动体位神智： 清楚配合检查： 合作其他/皮肤黏膜： 色泽： 正常皮疹： 无皮下出血： 无毛发分布： 正常皮肤温度： 正常 皮肤弹性： 正常水肿： 无肝掌： 无 蜘蛛痣： 无其他/淋巴结： 浅表淋巴结肿大： 无头部： 头颅大小
5、： 正常 畸形： 无其他 /眼： 眼睑： 正常 结膜： 正常巩膜黄染： 无 角膜： 正常瞳孔： 等大等圆瞳孔对光反射： 正常其他/耳： 耳廓： 正常外耳道异常分泌物： 无乳突出压痛： 无 听力障碍： 无其他/鼻： 鼻翼扇动： 无 异常分泌物： 无鼻窦压痛： 无口腔： 唇： 异常：紫绀 粘膜： 正常舌： 正常 齿： 正常扁桃体： 正常 咽： 异常：充血其他/内科入院记录（三）姓名 赵素娥 科别 内科 病区 内科 床号 03 住院号1402303颈部： 颈项强直： 无 颈静脉： 正常颈静脉回流征： 阴性 气管： 居中甲状腺： 正常胸部： 胸部： 正常胸骨压痛： 无 乳房： 正常其他/肺： 视诊：
6、呼吸运动： 正常触诊： 语颤： 正常 胸膜摩擦感： 无叩诊： 正常清音听诊： 呼吸音： 异常：粗啰音： 无语音传导： 正常胸膜摩擦音： 无其他/心： 视诊： 心尖搏动： 正常 剑突下搏动： 无心尖搏动位置： 正常触诊： 心尖搏动： 正常震颤： 无叩诊： 心脏相对浊音界： 正常右（cm） 肋间 左（cm）/ /2 3.53 43 6/ 9（前正中线距锁骨中线9cm）听诊： 心率65次/分 心律： 整齐心音： 异常：低 P2 A2附加心音： 无杂音： 无心包摩擦音： 无其他/周围血管征： 无内科入院记录（四）姓名 赵素娥 科别 内科 病区 内科 床号 03 住院号1402303腹部： 视诊： 外形
7、： 正常 胃型： 无肠型： 无 腹壁静脉曲张： 无手术瘢痕： 无触诊： 全腹柔软压痛： 无 反跳痛： 无腹部包块： 无肝脏： 未触及胆囊： 未触及 Murphy征： 阴性脾脏： 未触及肾脏： 未触及叩诊： 肝浊音界： 存在 肝上界位于右锁骨中线 5肋间叩痛： 无 移动性浊音： 阴性听诊： 肠鸣音： 正常 气过水声： 无其他： /直肠肛门： 未查外生殖器： 未查脊柱： 正常四肢： 正常其他/神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）辅助检查：彩超：脂肪肝，胆囊壁欠光滑2014-1-10本院。心电图：窦性心律，ST轻度变化2
8、014-1-12本院。内科入院记录（五）姓名 赵素娥 科别 内科 病区 内科 床号 03 住院号1402303专科情况心慌，胸闷，头晕，口苦，上腹部不适十多天；T36.2 P65次/分 R19次/分 BP160/100mmhg神清，发育正常，营养中等，步入病房，对答切题。耳畅，鼻畅。口唇紫绀，咽充血，扁桃体正常。颈软，无抵抗，甲状腺未及肿大，浅表淋巴结未及，气管居中，双肺呼吸音粗。心率65次/分，律齐，心音低。腹软，肝脾肋下未及，剑突下压痛(-)。肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形。肛门外生殖器未见异常。神经系统生理反射正常，病理反射未引出。 初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病胆囊炎医师签名：* *入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病胆囊炎医师签名：*2014年01月12日
