1、1吕梁正健微创疼痛医院入院病人评估表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 宗教信仰 初步诊断 入院时间 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 第 次入院联络人 电话 与患者关系 态度： 关心 不关心 过于关心 无人照顾基本情况评估主诉： 过敏药物或食物： 未发现 有： 手术外伤史： 无 有： 个人特殊嗜好：无 有： 家族遗传及传染病史： 无 有： 大小便： 正常 异常： 意识状态：清醒 嗜睡 烦躁 昏迷 其它： 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它： 体格检查：T 、P 次/分、R 次/分、BP mmHg、体重 Kg.皮肤情况：正常 异常： 管道情况：无 有： 心脑血管：无
2、有： 呼吸系统：无 有： 消化系统：无 有： 神经系统：无 有： 重要的辅助检查阳性体征：无 有： 护理方面：分险因数评估Braden 压疮危险因数评估表：项 目 1 分 2 分 3 分 4 分感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受限潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿活动力 限制卧床 可以座椅子 偶尔行走 经常行走移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限营养 非常差 可能不足够 足够 非常好摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题注：对危险因素进行打“” 。 得分：评分18 分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防、干预措施。院外带来压疮应填写下列项目：已发生压床部位及
3、面积 压疮评定级： 2分险因数评估防范措施：对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。 对病情允许翻身的病人每 2-3 小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。 采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于 30 度） ，需半卧位时做好衬垫，防止身体下滑。 协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。 使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。 保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时更换床单。 认真交接皮肤及护理措
4、施执行情况，对于 1 度压疮的病人压红部位严禁按摩，防加重局部组织损伤。跌倒风险因素评估及报告表：项目 神智 自理能力 步态 既往史 目前状况 年龄 陪护 服药情况0 分 清楚 全部自理 稳健 无 四肢活动 自如 60 岁或7 岁 24 h 有人陪护 未服镇静药、 安眠药3 分 模糊 部分自理 不稳 眩晕病 体弱无力 3-7 岁或60-70 岁 陪护不 固定小剂量长期服镇静药、安眠药5 分 躁动 不能自理 蹒跚 癫痫 肢体残疾 3 岁或70 岁 无超剂量短期服镇静药、安眠药注：对危险因素进行打“” 。 得分：评分15 分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。防范措施：评估病人容易跌
5、倒的高危因素，高危人员应加强巡视。 加用床栏或保护性约束，留家人陪护。 指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮助。 告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护栏、轮椅等。指导患者选择合适的鞋及衣裤，行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。 提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥 清除病房及床旁走道障碍物。 高危患者，书面上报并认真做好交接班。 护理措施疾病评估等级：病危 病重 一般 处置结果： 重症监护室 普通病房护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理自理程度： 完全不能自理 部分自理 完全自理护理协助： 完全协助 部分协助 病
6、人自理饮食情况： 禁食 流食 半流食 暜食 吸氧情况： 高流量吸氧 中流量吸氧 低流量吸氧 面罩吸氧 L/每分宣教情况： 入院宣教 检查宣教 治疗宣教 疾病宣教治疗护理： 急诊手术 监护 输液 输血 雾化 导尿 灌肠 警示标示： 使用腕带 药物过敏 跌倒 压疮 管路脱落 其 它： 准备急救器械及药品 进行护理记录收集资料时间： 提供资料者： 评估护士签名： 责任组长或护士长签名： 3危重病人病情变化风险评估和安全防范措施实施表科室 床号 住院号 一般资料姓名 性别 年龄 职业 民族 宗教信仰 初步诊断 入院时间 病情变化时间： 入院方式：步行 轮椅 平车 背入 入院后第 天家属： 有 无 联络
7、人 电话 与患者关系 评估项目 潜在风险评 估 防 范 措 施 病情变化猝死出血昏迷脑疝休克按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施。护理记录真实、准确、客观、完整、及时。加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。规抢救设备完好。常规抢救药品齐全。发现异常，及时报告医师，协助医师积极抢救。护理并发症口腔炎肺部感染泌尿系感染压疮协助病人漱口，口腔护理每日两次。保持床单元干净整洁，按时翻身拍背。做好会阴清洁，落实晨晚间护理。做好管路护理。患者安全跌倒烫伤坠床导管脱落误吸静脉炎自伤床头警示，行动有人陪伴，外出用助行工具，勤巡视。保温时，暖水袋外裹干毛净，水温50，勤巡视。床头警示，有坠床风险者，加床栏，必要时使用约束带，勤巡视。床头警示，妥善固定导管，移动病人时先注意管道位置并固定，勤巡视。吞咽困难者，进食时床头抬高 30-50 度，从健侧喂食，增加食物粘稠度。严格无菌操作，遵守操作过程。自伤患者应加强看护，各班认真交接。心理因素恐惧愤怒焦躁悲伤做好入院宣教，帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。多陪伴病人，与其多交流，同情关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。营造安静舒适的休息环境，避免不良刺激。合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。危重病人护理计划 日期时间： 护士签名： 审阅组长或护士长签名：1
