1、肖化肿瘤杂志(电子版)2015年12月第7卷第4期J Dig Oncol(Electronic Version)December 2015，Vol 7，No4 腹腔镜肝切除术主要并发症的预防和处理 李梅生，甄作均(佛山市人民医院肝胆外科，佛山528300) 自1991年Reich1成功施行首例腹腔镜肝切 除术以来因其符合现代外科创伤小、恢复快的微 创理念，一度受到关注和期待。然而，在最初的十 余年时间里该技术并未获得广泛的认可和应用 适用范围局限在肝脏左外叶及容易显露的肝脏边 缘区域的病灶。随着腹腔镜器械的不断发展，腹腔 镜下对肝脏的显露、血流阻断和肝实质内结构处 理等技术的不断进步。近些年，
2、半肝切除、规则性肝 切除等都获得了技术上的突破，使得腹腔镜肝切除 开始显现出替代传统开腹肝切除术的趋势2。本院 自2008年开展腹腔镜肝切除以来。已实施146 例，我们发现术中出血、胆漏、气体栓塞等并发症 仍然是目前影响手术成功率、死亡率和术后恢复 的主要因素因此讨论这些并发症的预防和处理 具有重要的临床意义。 1术中出血 腹腔镜肝切除术中出血是导致中转开腹的主 要原因。由于腹腔镜肝切除手术需时较长，Pringle 法行全肝血流阻断有可能对残肝功能造成严重损 害，而且会导致肠道血液回流受阻，肠管水肿和肠 道菌群移位因此并非是一种理想的血流控制方 法。腹腔镜下区域性入肝血流阻断的概念借鉴了 开腹
3、手术的经验，更加符合微创手术的要求，而且 为施行左、右半肝切除术等大型手术奠定了基础， 但是，要在腹腔镜下完成，技术上的难度不容小觑。 目前，入肝血流的控制主要有两种方法。一种是在 肝外Glisson鞘内进行，将肝动脉、门静脉的患侧 分支单独解剖出来分别予以结扎后切断，胆管则 留待切开肝实质后在肝内处理 。这种方法的优 点是解剖清晰，尤其是对胆管的保护较好，基本避 免了伤及健侧胆管的可能，在肝门胆管结构明显 变异时更具价值。该方法对术者的技术要求很高， 需要有扎实的腔镜下肝门解剖技术。双手配合熟 练动作轻柔稳定尤其是在分离菲薄的门静脉 时，损伤出血的机会较大。此时在腔镜下缝合的难 度大，如果出
4、血量小，可以先用纱块压迫出血点， 18l 述评 进一步游离近侧门静脉，在清晰的视野下施夹夹 闭，多能成功。如果出血量大，视野不清，可先收紧 预置的肝门阻断带再予处理。切忌在解剖不清、视 野模糊的情况下盲目钳夹或施夹，极有可能造成 对侧肝蒂的损伤。另一种方法是在Glisson鞘与肝 脏之间分离，也就是所谓的下降肝门板技术。这种 方法可以对左右肝蒂进行整支的控制和处理。且 不需分别解剖肝蒂内的血管和胆管。采用此方法 还可进一步对肝脏的右前和右后肝蒂分别处理 为肝段的切除创造条件。腹腔镜下采用这种方法 需要特别注意肝门的解剖，避免在结扎或切断患 侧肝蒂时损伤对侧肝蒂，特别是在存在肝门部胆 管畸形时，
5、风险较大。由于左侧肝蒂行径较长，处 理上较为容易而右侧肝蒂的肝外行程较短且受 肝脏自然位置的影响，处理难度稍大。所用器械以 往多采用专门的“金手指”，我们借鉴开腹手术的 经验，采用经剑突下戳孔，用普通的腔镜分离钳即 可完成这一操作 。为进一步明确肝门管道的解 剖，也可先不切断已结扎的患侧肝蒂，留待最后 处理。 对肝静脉的预先处理目前仍存在争论。有学 者建议在切肝前解剖第二肝门，将相应的肝静脉 分离解剖出来后予以结扎，其目的：一是减少肝静 脉来源的出血：二是避免因术中肝静脉破裂导致 的气体栓塞 。我们认为，尽管这是预防术中气体 栓塞的最好方法，但不应常规采用。原因是第二肝 门位置深在，受到肝脏的
6、遮挡。在腔镜下显露比较 困难，而且该处空间狭小，一旦出血难以控制。此 外即使是位置较浅的肝中和肝左静脉，多在肝外 合干，较少能在肝外单独解剖。勉强分离极易导致 肝静脉主干的破裂出血，严重时可危及生命，临床 上已经发生过这样的教训。我们对开腹肝切除手 术的体会是预先阻断肝静脉的血液回流并不能 减少肝断面的出血，由此带来的风险却不容忽视， 因此我们不建议在切肝前预先处理肝静脉。 除了入肝血流的阻断，肝实质的切开更讲究 技术和耐心。有相当部分的中转开腹是因为肝实 肖化肿瘤杂志(电子版)2015年l2月第7卷第4期J Dig Oncol(Electronic Version)，December 201
7、5，voI 7，No4 质切开后出血所致。在完成入肝血流的阻断后，肝 断面的出血主要来源于肝静脉系统。小的分支出 血多可通过超声刀、Ligasure或双极电凝等止血， 较大的分支则不易处理，而且血管在完全离断后 断端会退缩至肝实质内。只能在腔镜下缝扎才可 能止血。此时创面的持续出血会迅速导致手术视 野模糊，精确的出血点缝扎并不容易。缺乏经验或 者与助手的配合不佳多会导致术者出现心理状态 不稳，因此而中转的病例不在少数。腹腔镜肝切除 的术者必须具有扎实的肝脏解剖知识有丰富的 开腹肝切除手术经验手术医生相互的配合尤为 重要。在遇到大出血等突发情况时仍应保持冷静 的心态和清晰的思维沉着应对，此外熟练
8、的腔镜 下缝合技术也是手术安全的重要保障。 我们在腹腔镜肝切除时多采用超声刀，距离 肝表面12 cm的范围内基本没有大的血管分支， 可放心切开。使用超声刀时我们遵循“薄层、小步、 慢走”的原则以工作面插入肝实质前即启动超声 刀。插入时如遇阻力必须退后少许后再切割。此时 如遇出血且持续烧灼后出血仍不停止。切不可慌 张盲目大口烧灼，此时多为肝静脉分支侧壁破裂 出血，继续向深部切割必会造成血管的完全离断， 或引起深部主干的撕裂。用吸引器贴近出血处吸 引，切开出血点上方的肝组织，待显露破裂血管的 走行后，用可吸收夹夹闭后再行切断。另外需要注 意的是，在牵开两侧肝脏时应轻柔、均匀，避免造 成肝静脉的多处
9、撕裂伤，导致因大量出血而中转 开腹。在使用切割钉合器时应注意不可强行插入 肝实质内，可能会损伤实质内的大血管造成难以 处理的出血 。肝实质切开的深面应尽可能靠近 第一至第二肝门平面一般需要两次切割，第一次 切割时要注意钉合器的头端有可能造成肝内大血 管的不完全离断。目前新型的钉合仓在顶端加了 横行的钉，可避免这种情况的发生。 手术后出血大多是由于肝断面渗血所致。经 保守治疗后多可获得良好控制。如短时间内出血 量大。多是由于血管断端的夹子或焦痂脱落所致， 遇此情况时必须果断行剖腹探查止血，犹豫和延 误是造成严重后果的主要原因。 2胆漏 腹腔镜肝切除术后胆漏发生率并不低 。在 解剖分离肝门结构时有
10、可能损伤胆管结构，尤其 在下降肝门板时动作粗暴强行分离。这种原因的 胆漏大多较严重，术后胆汁的漏出量多，而且很难 自行闭合。对此类患者，我们一般采用ERCP放置 胆管内支架的方法处理，联合胆漏区域的充分外 引流，大多能治愈。其次，在切开肝实质时，肝内的 小胆管被切断。由于创面有血液影响，很难观察到 明确的胆漏。这种胆漏的量不大，但影响患者的术 后恢复，一般不引起严重后果。对此，我们常规先 处理好肝断面的出血，在其上覆盖干净纱布，观察 至少20分钟，根据纱布上被胆汁染黄的部位确定 胆管断端，于该处行8字缝扎。还有一种原因是肝 断面胆管断端暂时被焦痂堵塞。术后待焦痂脱落 或局部组织坏死后发生胆漏。
11、如胆汁漏出的量 不大，可于超声引导下穿刺积液区并置管行持续 引流。引流的时间要足够长，部分病例需要23个 月才能愈合。使用腔镜超声刀联合术中超声切 肝能够清晰显示肝内的管道结构，在预防术后肝 创面胆漏较有优势，但国内在这方面的应用欠缺 经验 3气体栓塞 腹腔镜手术需要持续在腹腔内注入较高压力 的二氧化碳气体以获得良好的暴露相对于压力 较低的静脉系统形成了压力差。当静脉血管破裂 时，腹腔内气体会由此进入血液循环。当进入的气 体量多且快速时会形成大量的气泡充塞右侧心 腔并进入肺动脉造成栓塞，进而可弓I起急性心脏 衰竭导致患者死亡。这一并发症已见于腹腔镜妇 科手术、腹腔镜胆囊切除等 。早期的腹腔镜肝
12、 切除范围有限，多不涉及较大的肝静脉，即使有气 体进入静脉系统也不会造成严重后果。有学者统 计2002年之前l0年内182例腹腔镜肝切除病 例，只有2例出现气体栓塞 。本院至今未遇严重 的气体栓塞病例。随着腹腔镜肝切除技术的进步， 切除范围逐渐增大，在某些大的中心，腹腔镜左半 肝切除已经成为常规手术。术中大静脉的破裂尤 其在低中心静脉压的情况下大量的二氧化碳气 体会经压力梯度被吸入肝静脉，气体栓塞的可能 性明显增加。如果患者术中突然出现血二氧化碳 浓度异常升高、血压下降、心律失常。应考虑发生 气体栓塞。此时应在压迫止血的同时将患者体位 调成头低脚高位，停止气腹并将腹腔内气体排空。 切肝前于肝外
13、处理肝静脉是预防气体栓塞的最佳 肖化肿瘤杂志(电子版)2015年12月第7卷第4期J Dig Oncol(Electronic Version)，December 2015Vol 7，No4 措施但是由于前文提及的原因我们认为反而增 加了损伤肝静脉主干造成严重气体栓塞的机会， 因此不建议常规采用。此外，异位气体栓塞也应予 以重视。Viola等No报道I例脑部异位栓塞的病例， 作者认为对术后延迟苏醒的患者应警惕这种情 况的发生。有入主张术前放置肝静脉上方下腔静 脉内球囊来预防气体栓塞但因操作复杂、创伤大 而未得到广泛应用 与开腹肝切除相比，腹腔镜肝切除的并发症 有其自身的特点，因其发生后的处理较
14、为棘手，而 且后果严重，应重点在预防方面下工夫。手术医生 对肝脏尤其是肝脏内部解剖知识的掌握应有更高 的要求。另外，术者高超的手术技能和团队的默契 协作缺一不可。腹腔镜肝切除术目前尚属发展的 初期阶段。许多方面并未成熟，要使其得到更广泛 的应用，需要不断完善手术方法，改进手术器械。 参考文献 1 Reich H，McGlynn F，DeCaprio J，et a1Laparoseopic exision of benign liver lesionsJObstet Gyneeol，1991，78(5 pt 2)： 956-958 2 Nguyen KT， Gamblin TC， Gener D
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