1、第四章 重症监护（ICU）,学习任务,1.了解ICU的管理 2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治疗原则、监护分级 3.掌握ICU的设置，病人的收治程序和监护内容 4.掌握常用的监护技术,危重症医学,主要研究：危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、检测和治疗问题。 临床处理对象：危重但经过抢救治疗后有可能好转或痊愈的病人 主要工作场所：重症监护治疗病房 核心技术：器官功能检测和支持技术,第一节 ICU的组织与管理,一、ICU的设置（一） ICU模式 综合IC ,收治医院各科室的病人 专科ICU，如儿科ICU,心内科ICU，呼吸内科ICU 部分综合ICU ，如外科ICU,内科ICU,急诊
2、科ICU,第一节 ICU的组织与管理,（二）ICU的规模 1、床位 2、中心监护站设置 3、人员编制 4、ICU装备,人员编制,检测和治疗设备,监护仪,血仪氧饱和度分析,呼吸机,除颤仪,血气分析仪,注射泵,二、ICU的管理,1、ICU的基本功能 心肺复苏呼吸道管理及氧疗 持续性生命体征和有创血液动力学监测 紧急作心脏临时性起搏对各种检验结果做出快速反应的 对各个脏器功能较长时间的支持进行全肠道外静脉营养支持 掌握各种监测技术及操作 在病人转运过程中有生命支持,管理制度,查房制度； 岗位责任制 交接班制度； 消毒隔离制度； 观察记录制度； 设备的使用、维修与保养制度；,三、ICU感染的控制,IC
3、U是感染高发区 病种复杂 病人免疫力低下 大量侵入性操作 常驻菌大都是抗生素耐药性菌株,降低ICU感染控制率：提高抢救成功率的关键,ICU感染控制措施,隔离病人 限制人员出入 严格更衣、换鞋 养成勤洗手习惯 保持创面、穿刺和插 管部位无菌 尽量使用一次性医疗护理用品,7、严格执行消毒隔离制度 8、清洁室内卫生 9、合理使用抗生素 10、引流液和分泌物常规 11、加强口腔护理 12、器官切开及介入性治疗如病情允许应尽早终止,第二节 ICU病人的收治程序 对象与治疗原则,（一）ICU的收治对象,急性可逆性危重病人、高危病人、 慢性病急性加重期病人 如：创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭患者
4、心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者 严重的多发性复合伤 有严重并发症的心肌梗塞、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者,各种术后重症患者或年龄较大、术后发生意外的 高危患者严重水、电解质渗透压、酸碱失衡患者 脏器移植术后及其它需要强护理者非收治对象：急慢性病的不可逆恶化病人；恶性肿瘤病人的临终状态,（二）收治程序,1、准备床单 2、病人的交接 3、护理评估： 4、医嘱执行 5、建立ICU的护理记录单 6、做好病人家属工作，常规下病危通知书，医生要向病人家属交代病情 7、病人的转出,护理评估,意识 瞳孔 对光反射 肢体活动及感觉（glas） 生命体征 呼吸状态 血气分析 各种管
5、道 病种 血糖 电解质 肾功能,（三）治疗原则,ICU的治疗需要遵循两个原则： 1、黄金时段的救治：即在创伤或危重病发作时立即着手救治，如心脏骤停发生之时立即给予心肺复苏；立即给外伤患者伤口包扎止血、固定、休克复苏。 2、由接受过完整复苏及各项生命支持技术训练的专门医师及危重症监护医师从事救治。,第三节 监护内容和分级,根据病种和病情严重程度选择分级 监护内容：（按照应用顺序）心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、PCWC、心排量等,第四节 常用重症监护技术,一、体温监护 二、呼吸系统功能监护 三、循环系统功能监护 四、中枢神经
6、功能监护 五、肾功能监护,一、体 温 监 测,1、正常体温： 口腔舌下温度为36.3 37.2 腋窝温度为36 37温度为36.5 37.52、测温部位： 直肠、食管、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下 3、异常体温：分为发热和体温降低两种,体温单,二、呼吸系统功能监护,（一）呼吸运动的观察 1.频率：正常成年人 16-20次/分。 2、常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸，哮喘、肺气肿、喉部以下阻塞 紧促式呼吸，胸背部损伤、胸膜炎、胸腔肿瘤深浅不规则呼吸，脑膜炎、周围循环衰竭等 叹息式呼吸 ，濒死、神经质、过度疲劳 蝉鸣性呼吸 ， 高低啼鸣，会厌部阻塞 （三凹征） 鼾音呼吸 ，大水泡音，昏迷或咳嗽反射无力 点头
7、式呼吸，多见于垂危病人 潮式呼吸，心功能不全、脑炎、颅内压增高、中毒,（二） 呼吸功能测定,1.肺容量检测（1）潮气量（VT） 正常成人57ml/kg 潮气量=每分钟通气量/呼吸频率増大见于中枢神经性疾病、酸血症所致的过度通气。减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血。 （2）肺活量（VC） 正常肺活量为 30-80ml/kg。 小于15 ml/kg用呼吸机指征。 大于15 ml/kg为撤掉呼吸机的指标之一,（3）功能残气量（FRC） 平静呼气后肺内所残留的气量。可衡量肺泡是否过度通气 正常成人残气量占肺活量的20-30%。 FRC严重降低的情况下呼吸，可导致小气道狭窄，甚至关闭，结果使
8、V/Q比例失调，肺内气流量增加 ，导致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺萎缩和肺不张,2、 肺通气功能测定,（1）每分钟通气量（V或VE）： 正常成年人：男性 6.6L/min 女性 4.2L/min （2）每分钟肺泡通气量（VA）： 在静息状态下，每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量。 VA的正常值为70ml/s VA=（潮气量生理死腔量）每分钟呼吸频率 VA=（VTVD）RR。,（3）最大通气量（MVV）： 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。（4）时间肺活量（TVC）： 亦称为用力呼气量（FEV）或用力肺活量（FVC），为深吸气后再用最快的速度，最大的气力呼出，所
9、能呼出的全部气量。 （5）生理无效腔（VD）：解剖无效腔+肺泡无效腔 解剖无效腔是指口鼻气管和细支气管这一段呼吸道。肺泡无效腔指一部分在肺泡中未能与血液发生气体交换的空间。,（三）气道阻力检测（四）脉搏血样饱和度（SpO2）检测 正常值96%100%，间接了解组织氧供情况(五)呼气末二氧化碳监测,（六）动脉血气和酸碱监测,1.血液酸碱值（pH） （1）正常值：动脉血pH7.357.45 H+:3545mmol/L （2）临床意义 失代偿？酸中毒？碱中毒？ 人体能耐受的最低pH为6.9 最高位7.7,2.动脉血二氧化碳分压（PaCO2） （1）正常值：3545mmHg （2）临床意义： 判断肺泡
10、通气量：PaCO2升高表示 肺泡通气不足 判断呼吸性酸碱失衡：呼吸性酸中毒导致PaCO2升高 诊断呼衰必备条件： 型呼吸衰竭：PaCO2降低或正常，pH正常或增高型呼吸衰竭：PaCO2升高大于50mmHg，pH降低,3、动脉血氧分压（PO2） PO2决定于吸入气的氧浓度（FiO2） 鼻导管氧浓度=21+4氧流量（L/min） （1）正常值：90%100%(中青年)，随年龄 （2）临床意义： 衡量有无缺氧及缺氧的程度（60-40-20） 诊断呼衰：PO260mmHg，伴有或不伴有PaCO2升高，排除心脏血流动力学异常,4、动脉氧饱和度（SaO2） 系指动脉血单位Hb带O2含量 正常值：96%10
11、0% 5、动脉血氧含量,6.实际HCO3-（AB） 实际测得动脉血中HCO3-的含量 7.标准HCO3-（SB） （1）正常值：253mmol/L （2）临床意义： 排除呼吸影响，SB为代谢性碱中毒 SB 代谢性酸中毒 正常情况下AB=SB. AB-SB0为高碳酸血症，为CO2潴留 AB-SB0为低碳酸血症，为 CO2呼出过多,8.碱剩余BE 将每升动脉血滴定到pH为7.4所需要的酸碱数 9.碱储备BB 也称缓冲碱总量 10.血浆阴离子间隙AG 血浆中为测定的阴离子和未定阳离子之差 11.CO2总量,（七）酸碱失衡的判断方法,pH=PK+logHCO3-/(*PaCO2 1.第一步 评价pH值 pH? 2.第二步 评价换气状态 PaCO2 ？ PaCO2 ？ 3.第三步 评价代谢过程 根据AB SB或BE值判断 合,酸碱失衡三要素,4.第四步 判断原发还是继发，分清单纯还是混合,pH=PK+logHCO3-/(*PaCO2,5.第五步 评价氧和状态 （1）轻度低氧血症： PaO2(6080mmHg)，SaO2(91%96%) （2）中度低氧血症： PaO2(4060mmHg)，SaO2(75%91%) （3）重度低氧血症： PaO2(40mmHg)，SaO2(75%) 6.第六步 做出结论 包括代偿程度 原发异常和氧和状态， 如：“部分代偿的呼吸性酸中毒伴中度低氧血症”,
