1、临床医嘱摘抄呼吸系统疾病(内一科)1、慢支继发感染长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日,口服.复方甘草片 2 片,3/日,口服.a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注环丙沙星 100ml (或 氧氟沙星)静点,2/日.0.9%盐水 200ml先锋霉素六 5.0静点,1/日5%葡萄糖 200ml氨茶碱 0.25静点,2/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖2、肺部感染(发热、体质差)长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0.5,3/日,口服.复方甘草片
2、2 片,3/日,口服.a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注氧氟沙星 100ml (或环丙沙星)静点,2/日.0.9%盐水 200ml 菌必治 2.0 (或舒普深 2.0)静点,2/日.5%葡萄糖 200ml氨茶碱 0.25(或喘定 0.25)静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析痰培养心电图5%葡萄糖 300ml穿琥宁 400-800mg(或清开灵 40ml)静点,1/日.脂肪乳 500ml静点0.9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5g静点3、肺脓肿(右侧)长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片 0
3、.5,3/日,口服.0.9%盐水 300ml 菌必治 2.0 (或氧派嗪青霉素 4.0)静点,2/日.灭滴灵 250ml静点,2/日.0.9%盐水 300ml丁氨卡那霉素 0.4静点,1/日.5%葡萄糖 500ml穿琥宁 800mg静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片(正位)血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮痰培养+药敏心电图4、右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食健康咨询利福平 0.45,3/日,口服.乙胺丁醇 0.75,1/日,口服.肝泰乐 0.1,3/日,口服.链霉素 0.75,1/日,口服.强的松 5mg,3/日,口服(1 周后改
4、 5mg,2/日,口服)5%葡萄糖 500ml雷米封 0.4静点,1/日.临时医嘱:链霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能二对半(第二日)胸穿一次胸水常规+分类检查胸水离心沉淀找抗酸杆菌胸水病理找癌细胞胸片5、右侧气胸长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食健康咨询，每周 3 次高频通气化痰片 0.5,3/日,口服.复方甘草片 2 片,3/日,口服.0.9%盐水 300ml 青霉素 800 万 u (9 日后改舒他西林 1.5)静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉(第二日)胸穿一次6、发热原因待查（斑疹伤寒）长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪
5、床 1 人流食健康咨询四环素 0.5,4/日,口服.0.9%盐水 300ml 先锋霉素 5.0 静点,1/日.(或 5%葡萄糖 500ml红霉素 0.56-542 5mg静点,1/日)5%葡萄糖 500ml穿琥宁 800mg静点,1/日.(或 5%葡萄糖 500ml鱼腥草 40ml静点,1/日)10%葡萄糖 500ml维生素 C 2.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:先锋霉素皮试血尿便常规血沉抗链“o“、类风湿因子肥达氏反应、外裴氏反应肝功能二对半血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片血培养+药敏(注:外裴氏反应回报 ox19 1:160 考虑为斑疹伤寒)7、慢支
6、继发感染肺心病心衰（心功能 3 级）肺气肿长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人低盐饮食持续低流量吸氧健康咨询病危通知重症记录蛇胆川贝胶囊 2 粒,3/日,口服.a-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注环丙沙星 100ml 静点,2/日.0.9%盐水 100-200ml 菌必治 1.0-2.0 静点,2/日.5%葡萄糖 200ml喘定 0.25静点,1/日.5%葡萄糖 300ml硝酸甘油 5mg8 滴/分,静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析心电图痰培养(2 周后发现霉菌感染,给氟康唑 0.15,1/日,口服.)西地兰 0.2mg,入壶.
7、速尿 20mg,入壶.口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌)病情变化:情况一:治疗中出现意识不清,呼吸表浅.考虑为“呼衰“5%葡萄糖 500ml可拉明 1.125(3 支)洛贝林 9mg(3 支)8 滴/分,静点.情况二:血钾钠氯回报结果为:K3.5mmol/L,Na124mmol/L,Cl88mmol/L.0.9%盐水 500ml10%氯化钾 1.0缓慢静点.情况三:血压降至“0“mmHg10%葡萄糖 300-500ml多巴胺 40-100mg可拉明 1.875(5 支)(或阿拉明 45mg)开始 8 滴/分,静点.后根据血压调整滴数.(注:多巴胺 100mg+5%葡萄糖 500ml 中,
8、以 5vg/kg/min 静点(24 滴/分),若提高滴速达 20vg/kg/min,仍不能维持适应血压,可考虑与其他药物联用,因大剂量时可使呼吸加速,诱发心律失常)消化系统疾病(内一科)1、十二指肠溃疡内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人软食健康咨询奥美拉唑（洛赛克）20mg，1/日,口服.胶体果胶铋 0.1,3/日,口服.甲硝唑 0.2 3/日,口服.0.9%盐水 200ml益萨林 2.0静点,1/日. 10%葡萄糖 200ml雷尼替丁 150mg静点,2/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规+潜血血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素肝功能二对半胃镜2、肝硬化失代偿期（并上消化道出血，失血性休克
9、）脾切除术后长期医嘱：内科消化系统疾病护理常规1 级护理陪床 1 人暂禁食（10 日后改流食）健康咨询病危通知重症记录卧床休息0.9%盐水 20ml凝血酶 1000uQ8h 口服.(后改 Q12h)0.9%盐水 500ml益萨林 2.0（或 0.9%盐水 300ml+舒他西林 3.0）静点,1/日. 10%葡萄糖 500ml垂体后叶素 20u(2 支)8 滴/分,静点.1/日(较重时维持)10%葡萄糖 100-500ml雷尼替丁 150mg静点,1-2/日.10%葡萄糖 500ml维生素 C 3.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:706 代血浆 500ml静滴.
10、5%葡萄糖 500善得定 0.3mg8 滴/分,静滴.输同型血 200ml静滴.苯海拉明 20mg输血前 20 分钟肌注.备同型血 200ml急查血常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮尿常规便常规+潜血垂体后叶素 20u 血气分析肝功能二对半总胆红素、直接胆红素肝胆脾 B 超心电图青霉素皮试(第二日)胃复安 10mg,肌注.垂体后叶素 6u,入壶.0.9%盐水 20ml奥美拉唑 20mg静推,不少于 5 分钟.情况一:化验 血钾钠氯回报:K3.27mmol/L,Na116.2mmol/L,Cl100mmol/L,给3%盐水 500ml10%氯化钾 1.520 滴/分,静滴.(注:高渗盐有 3%
11、、5%、10%等制剂)3、肝左叶原发性肝癌术后肝癌复发肝硬化失代偿期乙型慢活肝黄疸原因待查长期医嘱：内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人普食健康咨询(自备)中药治疗0.9%盐水 300ml舒他西林 3.0静点,1/日.10%葡萄糖 250ml甘利欣 150mg静滴,1/日.复方氨基酸 250ml 静滴,1/日10%葡萄糖 500ml三磷酸腺苷 40mg辅酶 A 100u10%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能二对半总胆红素、直接胆红素血糖凝血酶原时间甲胎蛋白+癌胚抗原心电图肝胆脾双肾 B 超5%碳酸氢钠 150ml静点.速尿
12、40mg,入壶.情况一:化验:血常规回报 RBC3.70*10 12/L,HGB116g/L WBC2.3*10 9/L,PLT45*10 9/L,给于成分输血:交叉配血输同型血小板 1u输白细胞 1u0.9%盐水 200ml输血时用苯海拉明 20mg输血前 20 分钟肌注4、慢性溃疡性结肠炎直肠癌待除外长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人普食(或半流食)健康咨询整肠生 0.5,3/日,口服.思密达 1.5 或 3.0,3/日,口服.0.9%盐水 100ml妥欣 160mg思密达 3.0氟美松 5mg灌肠,1/日(或 中药灌肠)0.9%盐水 200ml(或盐水 300ml+舒他西林
13、 3.0,1/日)菌必治 1.0静点,2/日.5%葡萄糖 500ml氢花考的松 250mg静点,2/日.10%葡萄糖 500ml维生素 C 3.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.复方氨基酸 250ml静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿常规便常规+找阿米巴滋养体便培养+药敏血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖肝功能免疫球蛋白C 反应蛋白癌胚抗原结肠镜情况一:化验血常规回报:RBC2.17*10 12/L,HGB71g/L,HCT24.3%,MCHC289g/L,给于成分输血:交叉配血输洗涤红细胞 1u（或 输压积红霉素 1u）0.9%盐水 200ml输血时用苯海拉明
14、 20mg输血前 20 分钟肌注附:中药灌肠方剂:黄柏 15g,黄连 15g,白头翁 15g,紫草根 15g,茜草根 10g,诃子 6g,罂粟壳 5g,仙鹤草 10g,白芨 15g(男),青黛 15g(男). 水煎 100ml(可加利多卡因 0.5)灌肠,1/日.5、急性胆囊炎长期医嘱：内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人流食健康咨询胆维他 25mg,3/日,口服.环丙沙星 100ml静点,2/日.0.9%盐水 300ml舒他西林 1.5 或 3.0静点,1/日.5%葡萄糖 200ml雷尼替丁 150mg静点,2/日.5%葡萄糖 500ml维生素 C 3.0维生素 B6 0.210%氯化钾
15、1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能总胆红素、直接胆红素血淀粉酶肝胆 B 超胸腹透维生素 K3 8mg,肌注.(或 654-2 10mg,肌注)6、急性胰腺炎长期医嘱：内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人暂禁食病重通知重症记录健康咨询氧氟沙星 100ml静点,2/日.0.9%盐水 200ml菌必治 2.0静点,2/日.10%葡萄糖 500ml雷尼替丁 150mg静点,2/日.0.9%盐水 500ml维生素 C 2.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血淀粉酶尿淀粉酶血钾钠氯血二氧化碳结合力+
16、尿素氮血糖肝胆胰 B 超(第 1 日)善得定 0.1mg,皮下注射.654-2 10mg,肌注.(第 2 日)5%葡萄糖 500ml善得定 0.3mg8 滴/分,静点.7、慢性乙型肝炎肝硬化腹水长期医嘱：内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐饮食病重通知限制入水量(1500ml)记 24 小时尿量健康咨询安体舒通 80mg,3/日,口服.补达秀 1.0,2/日,口服.联苯双脂 15mg,3/日,口服.0.9%盐水 300ml青霉素 800 万 u静点,1/日.10%葡萄糖 250ml甘利欣 150mg静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能+A
17、/G总胆红素、直接胆红素凝血酶原时间心电图白蛋白 10g静点.0.9%盐水 100ml输蛋白时冲管用苯海拉明 20mg输蛋白前 20 分钟肌注.速尿 20mg输蛋白后 30 分钟入壶.(第 2 日)腹穿一次腹水常规精神疾病(内一科)1、植物神经功能紊乱内科疾病护理常规3 级护理陪床 1 人普食健康咨询七叶神安片 2 片,3/日,口服.维生素 B1 20mg,3/日,口服.谷维素 20mg,3/日,口服.5%葡萄糖 500ml刺五加 60ml静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能乙肝五项神经系统疾病(内二科)1、椎-基底动脉 TIA 发作高血压 3 期长期医
18、嘱:神经内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人低盐低脂饮食健康咨询卡托普利 12.5mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.尼达尔 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.20%甘露醇 125ml静点,Q12h.培他啶 500ml复方丹参 20ml (或 川芎嗪 80mg)静点,1/日.0.9%盐水 300ml血栓通 10ml静点,1/日.5%葡萄糖 300ml脑复素 20ml (或 精制脑组织液 10ml)静点,1/日.临时医嘱:头颅 CT血尿便常规血沉血糖血脂纤维蛋白原血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心电图情况一:便秘,临时给番泻叶 3-10g,代茶饮.2
19、、急性缺血性脑血管病(左颞、枕叶脑梗塞)高血压 3 期长期医嘱:神经内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人低盐低脂饮食健康咨询电刺激针灸治疗间断低流量吸氧卡托普利 12.5mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.消心痛 10mg,3/日,口服.尼达尔 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.20%甘露醇 125ml静点,Q12h.(1 周后停)0.9%盐水 300ml精制消栓灵 1.12u(4 支)静点,1/日.5%葡萄糖 300ml精制脑组织液 10ml静点,1/日.0.9%盐水 200ml肝素钠 6250u 或 12500u静点,1/日.(连用 3-5 天
20、)(停肝素后加 5%葡萄糖 300ml+灯盏花素 20ml,1/日)临时医嘱:精制消栓灵皮试血尿便常规血沉血糖血脂凝血酶原时间血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮头颅 CT0.9% 100ml尿激酶 30 万 u静点.5%葡萄糖盐水 30ml纳络酮 0.8mg缓慢静推(15 分钟)(出院带药)消栓通络 6 粒,3/日,口服.血府逐瘀 10ml,3/日,口服.3、急性缺血性脑血管病(脑梗塞昏迷)肺部感染高血压 3 期脑血管病后遗症长期医嘱:神经内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人暂饮食(1 周后改下鼻饲管)病危通知重症记录健康咨询持续中流量吸氧保留导尿(第 5 日)20%甘露醇 125ml静点,Q
21、6h.0.9%盐水 300ml血栓通 10ml静点,1/日.5%葡萄糖 300ml醒脑静 20ml静点,1/日.5%葡萄糖 300ml脑复素 20ml静点,1/日.氧氟沙星 100ml静点,1/日0.9%盐水 300ml先锋霉素 4.010%氯化钾 0.5静点,1/日.5%葡萄糖 500ml维生素 C 2.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.5(或 能量合剂)静滴,1/日.复方氨基酸 250ml静点,1/日.(第 4 日)0.9%盐水 100ml庆大霉素 8 万 u氟美松 5mga-糜蛋白酶 5mg雾化吸入 1/日0.9%盐水 200ml庆大霉素 16 万 u膀胱冲洗,1/日.(导尿 5 天后)临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血糖血脂纤维蛋白原血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片心电图头颅 CT(第 4 日)0.9%盐水 50ml蓉生静丙 2.5g静点.(第 8 日)白蛋白 10g
