1、乙型病毒性肝炎 杨帆 Page 2 主要内容 概念 发病机制和病理 预后 并发症 诊断及鉴别诊断 治疗 预防 流行病学 病原学 实验室及辅助检查 临床表现 展望 一、概念 乙型病毒性肝炎（ viral hepatitis type B）是由乙型肝炎病毒（ hepatitis B virus， HBV）引起的、主要 经血液 途径传播的以 肝脏病变为主 的国家法定 乙类 传染病，简称乙型肝炎。 1947年， MacCallum首次把“非肠道”或“血清型肝炎”更名为乙型肝炎。 Page 3 二、病原学 1.有包膜的双连 DNA病毒，属嗜肝 DNA病毒科 2.三种颗粒： （电镜） 完整的 HBV颗粒：
2、 Dane颗粒 (1970年），直径最大， 42nm （大球形颗粒），血清中数量最少 小球形颗粒：血清中数量最多，直径 17-25nm 管状或丝状颗粒：直径 20-22nm Page 4 不含 HBV-DNA 无感染性 Page 5 二、病原学 -完整 HBV颗粒形态 包膜：HBsAg无传 染性 核心部分：HBeAg HBcAg 复制主体有传染性 HBV基因组 -HBV DNA Page 6 部分双链的 DNA分子 长的为负链（黄色3200bp），短的为正链（红色） 4个开放读码框架均位于负链分别是 S、 C、P、 X 前 S蛋白与肝细胞受体间有识别及介导作用，刺激产生 HBsAb HBsAg
3、 HBeAg HBcAg 编码具有反转录酶活性的大分子多肽，参与 HBV的复制 HBxAg Page 7 HBV的生活周期和复制 cccDNA HBV的常见变异 病毒和宿主因素及外源性的选择性压力，决定了 HBV优势毒株的构成 外源性压力包括： 应用抗病毒药物： 核苷（酸）类似物， -干扰素 乙型肝炎免疫球蛋白和疫苗 常见的变异包括： BCP、前 C区和核心区 包膜基因的变异， HBV-RT区 Page 8 HBV抵抗力 对外界抵抗力很强 30-32 可存活至少 6个月 -20 可存活 15年 能耐受 60 1小时，乙醚 6小时， 100 煮沸2分钟即可灭活 对 0.5%过氧乙酸、 3%漂白粉
4、液、 5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感 Page 9 三、流行病学 Page 10 全球性的健康问题 呈世界性流行，主要流行于亚洲、非洲、欧洲南部和拉丁美洲，但不同地区 HBV感染的流行强度差异很大 据世界卫生组织报道，全球约 20亿人曾感染过HBV，其中 3.5亿人为慢性 HBV感染者，每年约有100 万人死于 HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 乙肝 HBsAg（表面抗原）携带率为 2%-20%之间，按携带情况 8%、 2%-7%、 2%，分为高、中、低流行区 流行病学 :国内情况 我国属 HBV感染高流行区 （ 2006年）一般人群的 HBsAg阳性率为7.18% ,5岁以
5、下儿童已降至 0.96% 我国流行的 HBV血清型主要是 adrq+和 adw2，少数为 ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区 ) 基因型主要为 C型和 B型，西藏等地区主要为 D型 Page 11 流行病学 -传染源 急、慢性乙肝患者 慢性 HBsAg携带者（如 HBsAg阳性的肝硬化、肝癌等） 血中 HBV-DNA水平是评估传染性强弱的主要指标 Page 12 流行病学 -传播途径 Page 13 流行病学 -易感性 人群对 HBV普遍易感 新生儿 HBsAg阳性者的家庭成员 经常接触乙型肝炎患者的医务人员 Page 14 流行病学 -我国流行特征 长江以南高于长江以北 农村高于城
6、市 南部沿海地区高于西北边疆 男性多于女性 无明显季节性，散发流行 HBsAg携带者中 HBeAg阳性率平均为 31.94% 1-14岁组，平均为 53.32%， 15岁以后随年龄增长而下降 40-59岁组下降至 12.3% Page 15 流行病学 -自然史 Page 16 6个月 高危因素： 病毒载量高 e抗原持续阳性 ALT水平高或反复波动 酗酒 合并 HCV、 HDV、 HIV感染 肿瘤死亡第 2位 38万人 /年 围生期儿 90% 婴幼儿时期 25-30% 青少年和成人 5-10% HBV 流行病学 -自然史分期 Page 17 免疫耐受期 免疫清除期 非活动或低（非）复制期 HBs
7、Ag + +/- +/- HBeAg + + - 抗 -HBe - - + HBV-DNA 105copy/ml 105copy/ml 500-103copy/ml ALT、 AST 正常 间歇或持续性 正常 肝脏组织学 无明显变化 坏死、炎症 无明显炎症 分期 特点 四、发病机制与病理改变 发病机制尚不完全清楚 HBV不会直接引起肝细胞损害，而主要是与宿主的免疫应答有关 Page 18 宿主的非特异性免疫反应 宿主的病毒特异性 CD4+T细胞反应 宿主的病毒特异性 CD8+T细胞反应 宿主的免疫遗传学因素 病毒因素 免疫应答 1.全小叶病变 2.肝细胞肿胀、水样变性、嗜酸变性 3.嗜酸小体形
8、成、肝小叶内有散在的点状及灶状坏死 4.肝细胞再生、肝窦库普弗细胞增生 5.肝窦、实质内有炎性细胞浸润：淋巴、单核、浆细胞 6.汇管区：轻至中度炎症 7.有黄疸者：小叶内有胆汁淤积，毛细胆管内有胆栓 8.淤胆型肝炎患者：小胆管淤胆及胆栓形成，肝细胞变性及坏死轻，肝细胞内有胆色素沉着，汇管区可见炎性细胞浸润和小胆管增生 Page 19 病理改变 -急性乙型肝炎 病理改变 -慢性乙型肝炎 根据病变轻重不同： 慢性肝炎组织学分级分期标准 Page 20 病理改变 -肝衰竭： 根据病理组织学特征和病情发展速度，分四类： 急性肝衰竭（ ALF)： 1.一次性坏死，坏死面积 肝实质的 2/3 2.亚大片坏
9、死或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全塌陷 亚急性肝衰竭（ SALF）： 1.新旧不等的亚大片坏死或桥接坏死 2.较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶 原纤维沉积 3.残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积 慢加急性（亚急性）肝衰竭（ ACLF）： 在慢性肝病病理损害基础上，新发程度不等的肝细胞坏死性病变 慢性肝衰竭（ CLF）： 弥漫性肝纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死 Page 21 Page 22 五、临床表现 -感染 HBV后的临床类型 数量、 复制能力、 免疫逃逸株 年龄、 易感或拮抗基因多态性、 免疫力 病毒因素 宿主因素
10、 结局 1.急、慢性 HBV感染 2.慢性乙型肝炎 3.乙型肝炎肝硬化 4.代偿期肝硬化 5.失代偿期肝硬化 6.非活动性 HBsAg携带状态 7.乙型肝炎痊愈 8.乙型肝炎急性恶化或反跳 9.乙型肝炎再激活 10.HBsAg清除 11.HBeAg血清转换 12.HBeAg逆转 13.暴发性乙型肝炎 14.隐匿性 HBV感染 临床表现 潜伏期： 30-160天，平均 60-90天 成人 HBV感染 1.95%可以最终痊愈，伴有血清 HBsAg消失和 HBs出现 2.30%急性感染者表现为黄疸型肝炎，其中 0.1-0.5%为爆发性肝炎 急性肝炎 急性黄疸型肝炎：发热、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、
11、上腹饱胀、 尿色加深，巩膜皮肤黄染，便颜色变浅及皮肤瘙痒 脾脏轻度肿大，持续 2-6周，整个病程约 2-4月 急性无黄疸型肝炎：无黄疸，症状较轻，不易早期诊断 病情迁延发展为慢性乙型肝炎 慢性肝炎 重症：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、乏力、黄疸、肝脾肿大 肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、内分泌紊乱 轻症：无症状或症状轻 Page 23 临床表现 Page 24 肝衰竭 :迅速加深的黄疸、凝血酶原活动度明显降低（ 40%）、肝性脑病 分类 症状 实验室检查 并发症 急性肝衰竭 （暴发性肝炎、 急性重型肝炎） 肝性脑病 乏力、 明显厌食、 腹胀、恶心、呕吐 出血倾向 黄疸进行性加重 PTA 40%
12、 肝脏进行性缩小 脑水肿、 电解质紊乱、感染、 消化道出血、肝肾综合征、 ARF 一般病程不超过 3周 亚急性肝衰竭 （亚急性重型肝炎、亚急性肝坏死） 15日 -26周 表现同上 血清总胆红素 正常值上线10倍或每日上升 1711umol/L PTA 40% 慢加急性（亚急性）肝衰竭 （慢性重型肝炎） 在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的表现 慢性肝衰竭 腹水 门脉高压 血清总胆红素升高 白蛋白明显降低 PTA 40% 有肝硬化基础，肝功能进行性减退和失代偿 临床表现 淤胆型肝炎： 急性多见， 主要表现： 1.肝内胆汁淤积的表现： 大便色浅、皮肤瘙痒、黄疸重、深茶色尿 2.血胆红素明
13、显升高，以结合胆红素升高为主 3.尿胆红素（ +），尿胆原、尿胆素 （ -）或减少 4.血清 ALP、 r-GT明显升高 5.血清胆固醇升高 6.PTA正常 7.B超：肝内外胆管不扩张，胆囊不大 8.病程 3周 慢性 HBV携带者： 无自觉症状、无肝脏及脾脏肿大、肝功能正常 Page 25 六、实验室及辅助检查 常规检查 生化学检查 血清学检测 HBV标志物 血清 HBV-DNA的检测 HBV基因分型和耐药变异的检测 肝组织学检查 影像学检查 Page 26 1.常规检查 血常规 ： WBC正常或 ， L 可出现异性淋巴细胞， 10% 合并肝硬化、重肝者，可出现 WBC、 PLT 尿常规 ：
14、合并黄疸者，尿胆红素（ +），尿胆原和尿胆素 合并乙肝相关性肾炎时：尿蛋白（ +）、血尿 淤胆型肝炎时：尿胆红素（ +） 尿胆原和尿胆素 或消失 Page 27 2.生化学检查 一、生化肝功： ALT、 AST-反应肝细胞损伤的程度，最常用 BIL-与肝细胞坏死程度有关，需与肝内、外胆汁淤积鉴别 肝衰竭患者呈进行性 ，每天上升 1倍正常上限，胆酶分离 CHE-反应肝脏合成功能 ALB-反应肝脏合成功能 ,白 /球比例倒置 二、凝血酶像： PT-反应肝脏凝血因子合成功能 PTA-正常 70%， 40%为肝衰的的标准， 20%提示预后不良 三、血脂： 重肝： Chol ； 淤胆型肝炎： Chol
15、四、肿瘤标志物： AFP-提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，监测 HCC 五、血氨： 升高 -肝性脑病 六、肝纤维化四项： 血清透明酯酸、 型前胶原肽、 型胶原、层黏蛋白 Page 28 3.血清学标志物检测及其 意义 HBV血清标志物 疾病类型 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 急性乙型肝炎 + - + - + HBV感染恢复期 - + - + + 慢性乙型肝炎 + - + - + + - - + + 非活动性携带者 + - - + + 隐匿性乙型肝炎 - - - - - - + + + + Page 29 4.血清 HBV-DNA检测 是 HBV传染和复制的直接标记；疗效检测 出现早 荧光定量 PCR方法测定 拷贝 /ml表示或 IU/ml， 1IU=5拷贝 正常值 103copy/ml HBV基因分型和耐药变异的检测 1.特异性引物 PCR法 2.限制性片段长度多态性分析法（ RFLP） 3.先行探针反向杂交法（ INNO-LiPA） 4.基因序列测定法 5.实时 PCR法（ real-time PCR） Page 30
