1、临床营养发展史,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环 -from Sabiston Textbook of Surgery,二十世纪医学的重要成就,1716年：W. Harvey发现了人体循环系统1831年：T. Latta对霍乱病人进行静脉盐水治疗获得成功1887年：Handerer对出血性休克患者进行静脉葡萄糖输注1911年：Kansch对外科术后患者静脉滴注葡萄糖1959年：Francis Moore提出NPC:N为150:11961年：Arvid Wretlind首先发明脂肪乳Intralipid1967年：提出全静脉营养(TPN)概念1970年：美国Scrib
2、ner与法国Solassol提出人工胃肠概念； 提出全胃肠外营养(TPN)与全胃肠内营养(TEN),临床营养发展史(国外),1960年：上海中山医院开始探索外科病人营养代谢与营养治疗1970年：南京军区总院与北京协和应用TPN(葡萄糖与蛋白水解 液)进行营养治疗获得成功1980年：国内生产营养型氨基酸(Vamin)、治疗型氨基酸、脂肪 乳剂(Intralipid)、维生素制剂(Soluvit/Vitalipid)、微量 元素制剂(Addamel/Glycophos) 临床营养概念在国内建立1990年：临床营养概念在国内广泛普及 临床营养治疗开始为广大临床医师所接受 部分大型/综合性医院成立临床
3、营养中心/临床营养小组,临床营养发展史(国内),组织：1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立 临床营养杂志 ( CLINICAL NUTRITION )创刊 1977年，美国肠外及肠内营养学会成立 肠外与肠内营养杂志 ( JPEN )创刊 1979年，日本输注与营养杂志 ( JJPEN )创刊,临床营养发展史(国外),年会：E.S.P.E.N A.S.P.E.N,组织：1985年：全国外科营养支持学会会议 1990年：中华医学会外科学会外科营养支持学组成立 1993年：中国临床营养杂志 1994年：肠外与肠内营养年会：B.I.S.P.E.N ( 北京 ) C.I.S.P.E.N ( 南京 ),
4、临床营养发展史(国内),临床营养基础理论,临床营养与临床治疗住院患者营养状况的评定 创伤/感染患者营养代谢的特点 创伤/感染患者临床营养治疗 营养治疗途径的选择 营养治疗并发症的防治,临床营养基础理论,临床营养的作用： 能量：维持机体正常体温、维持机体正常生理功能的运作、器 官组织蛋白的更新与修复(合成与分解)、生殖功能等。 糖： 提供/转运/储存能量；神经组织与细胞膜的组成成分； 参与机体抗体与激素的合成等。 脂肪：提供/转运/储存能量；细胞膜结构基本成分；参与某些激 素(类固醇)的合成。 蛋白质：器官组织的主要组成成分；维持器官组织的生长、更新 与修复；激素与遗传物质的主要组成成分；提供能
5、量。 微量元素与矿物质：参与器官组织的组成；参与各种蛋白与激素 以及代谢酶的合成。 维生素：参与物质代谢的调节作用(辅酶)。,临床营养与临床治疗,糖的分类： 多糖(淀粉)，寡糖(糊精)、 双糖(蔗糖、乳糖)、单糖(葡萄糖、果糖、山梨醇等)糖的代谢： 无氧酵解、有氧氧化(无氧酵解三羧酸循环)乳酸循环： 肌糖原 血乳酸 肝糖原 血糖 肌糖原糖异生： 生糖氨基酸(生酮氨基酸) 葡萄糖,临床营养与临床治疗,脂肪的构成： CH2- R1CH - R2CH2- R3脂肪酸的分类： SCFA、MCFA、LCFA必需脂肪酸与非必需脂肪酸： 油酸： CH3(CH2)7CH=CH(CH2)7COOH 亚油酸：CH
6、3(CH2)4CH=CHCH2CH=CH(CH2)7COOH 亚麻酸：CH3CH2CH=CHCH2CH= CHCH2CH= CH(CH2)7COOH脂肪酸的氧化： -氧化 脂肪酰CoA的转运进入线粒体需要有肉毒碱的参与,临床营养与临床治疗,氨基酸分类：必需氨基酸(EAA)：Lys、Ser、Phe、Met、Thr、 Val、 Leu、Ileu非必需氨基酸(NEAA)：支链氨基酸(BCAA)：Val、Leu、Ileu芳香族氨基酸(AAA)：Phe、Tyr氨基酸代谢：脱氨基转氨基(联合脱氨基作用),临床营养与临床治疗,人体基础能量需要(BEE) Harris-Benedict公式 男性BEE(kca
7、l/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A (W表体重，H表身高，A表年龄)男女 维持需要量 1.40BMR 1.40BMR 轻度劳动 1.58BMR 1.56BMR 中度劳动 1.79BMR 1.64BMR 重度劳动 2.10BMR 1.82BMR,临床营养与临床治疗,人体能量代谢校正系数 因素 增加量 体温升高(37，每升高1) +12% 严重感染/脓毒血症 +1030% 大手术 +1030% 骨折/创伤 +1030% 烧伤 +50150% 呼吸窘迫征 +20%
8、,临床营养与临床治疗,人体正常蛋白质需要量： 0.120.15g(N)/kg轻度分解代谢/代谢应激：0.150.20g(N)/kg中度分解代谢/代谢应激：0.200.28g(N)/kg重度分解代谢/代谢应激： 0.28g(N)/kg,临床营养与临床治疗,两者关系 良好的临床营养是临床治疗得以正常执行前提 (手术的实施，肿瘤放疗与化疗的实施) 良好的临床营养是临床治疗得以成功的保证 (促进伤口愈合，提高免疫力，减少并发症) 良好的临床营养能有效减少临床治疗的费用 (促进疾病恢复、减少并发症、缩短住院时间),临床营养与临床治疗,营养不良患者的分类： 成人干瘦型或单纯饥饿型营养不良(Adult Ma
9、rasmus) 热卡摄入不足，脂肪肌肉严重消耗，血浆白蛋白显著降低，但免 疫力与伤口愈合能力以及短期应激能力尚完好。 低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型(Kwashiorkor) 蛋白质摄入不足，脂肪储备与肌肉块尚在正常范围之内，内脏蛋 白质与淋巴细胞计数显著下降，表现免疫力下降与伤口愈合延迟。 混合型营养不良(Mixed Marasmus & Viseral Malnutrition) 最严重营养不良，见于晚期肿瘤与消化道瘘患者，机体蛋白严重消 耗，极易发生感染与伤口不愈等并发症，病情危重/死亡率高。,住院患者营养状况的评定,住院患者营养状况的评定,(一)体重(Body Weight)(B.W
10、.)%标准值 营养状况 90无营养不良8090 轻度营养不良6080 中度营养不良 25正常值 1825营养不良I级17.018.0营养不良II级16.017.0营养不良III级 16,住院患者营养状况的评定,(三)皮褶厚度(Skinfold Thickness) 三头肌皮褶厚度(Triceps Skinfold Thickness)(TSF) 正常值：男性8.3mm女性15.3mm轻度中度重度 TSF90%80%80%60%6.2mg/cm女性应4.0mg/cm,住院患者营养状况的评定,(五)内脏蛋白质测定 血浆白蛋白(g/100ml) 血浆转铁蛋白(mg/100ml) 轻度 中度重度 血浆
11、白蛋白3.53.03.02.12.1 血浆转铁蛋白175150150100100,住院患者营养状况的评定,(六)免疫功能的测定 全淋巴细胞(TLC)计数(108/L) 轻度中度重度 TLC(108/L)20121288 皮肤迟发超敏反应(Skin Delayed Hypersensitivity) (SDH),创伤/感染患者营养代谢的特点,耗氧,损伤,低潮,高潮,恢复,死亡,0,24,48,72,96,240,小时(h),创伤/感染患者营养代谢的特点,创伤/感染患者营养代谢的特点,创伤/感染,内分泌改变,皮质激素肾上腺素胰高糖素胰岛素,代谢改变,蛋白分解脂肪利用葡萄糖利用维生素消耗,临床营养治
12、疗原则 适时/尽早提供营养治疗支持 包括：PN / PNEN / EN 满足患者对营养代谢的需求,创伤感染患者临床营养治疗,能量： 葡萄糖脂肪： 满足能量需要(LCFA/MCFA) 提供必需脂肪酸(EFA)氨基酸：必需氨基酸(EAA) 非必需氨基酸(NEAA) 谷氨酰胺(Gln)/精氨酸(Arg)维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素微量元素与矿物质：磷、铁、锌、铜、硒、碘、. . .,创伤感染患者临床营养治疗,双能量系统糖与脂肪非蛋白热卡与氮比值(NPC:N)150 : 1“ 全合一”技术优点,创伤感染患者临床营养治疗,肠外营养制剂的选择 糖 脂肪乳剂-LCFA、MCFA、-3脂肪酸 氨基酸 -
13、 营养型氨基酸(平衡)、治疗型氨基酸、 支链氨基酸(BCAA)、Gln双肽 维生素 微量元素与矿物质,创伤感染患者临床营养治疗,谷氨酰胺(Glutamin)作用 增加机体蛋白质合成 防止或减少肌肉蛋白消耗 维持肠道粘膜正常组织结构 促进免疫恢复(细胞免疫),创伤感染患者临床营养治疗,肠内营养制剂的分类与选择：要素制剂：单糖/双糖、氨基酸/短肽、脂肪酸、一般不含 膳食纤维非要素制剂：水解淀粉/糊精、牛奶/大豆蛋白、大豆油 /MCT油、含/不含膳食纤维特殊制剂：肿瘤患者、糖尿病患者、严重创伤/烧伤患者组件制剂：蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等,创伤感染患者临床营养治疗,膳食纤维：指非淀粉多糖与极少
14、量的木质素的总和 可溶性膳食纤维不可溶性膳食纤维组成 主要由果胶、树胶主要由纤维素、木质素 与植物多糖组成与半纤维素组成作用 延缓葡萄糖在小肠的吸收刺激肠蠕动 降低血清胆固醇增加粪便减少粪便 延缓胃排空减少粪便平均通过时间,创伤感染患者临床营养治疗,临床营养治疗途径： 全胃肠外营养(TPN) 部份胃肠外营养(PN) 全肠内营养(TEN) 部份肠内营养(EN) 胃肠外营养肠内营养(PNEN),营养治疗途径的选择,选择胃肠外营养还是肠内营养？选择原则：胃肠道是否有消化与吸收功能,营养治疗途径的选择,胃肠外营养适应证(强) 胃肠道梗阻 胃肠道消化与吸收功能障碍(IBD)(SBS) 大剂量放疗/化疗或
15、接受骨髓移植 中/重症急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠道功能障碍 高度应激或严重分解代谢患者,营养治疗途径的选择,胃肠外营养适应证(中) 大手术与复合性外伤 中度应激 肠瘘 肠道炎性疾病(IBD) 妊娠剧吐或神经性厌食/拒食 粘连性肠梗阻,营养治疗途径的选择,胃肠外营养禁忌证 心血管功能障碍或代谢严重紊乱待纠正的患者 胃肠道功能正常或胃肠道适合进行EN的患者 患者一般情况良好，只需进行短期胃肠外营养 (35天) 预计胃肠外营养并发症的风险大于收益的患者,营养治疗途径的选择,肠内营养适应证 经口摄食不足或禁忌 胃肠道疾病(SBS/胃肠道瘘/IBD) 其他疾病(肿瘤放疗/化疗、大面积烧伤) 其他(术
16、前准备/诊断准备),营养治疗途径的选择,肠内营养禁忌证 小肠广泛切除 空肠瘘(高位小肠瘘) 严重应激患者(麻痹性肠梗阻/消化道出血 /腹膜炎) 严重吸收不良综合征,营养治疗途径的选择,肠外营养的并发症 中心静脉置管并发症 感染并发症 代谢并发症 糖代谢异常(高渗性非酮症昏迷/低血糖) 氨基酸代谢异常(高血氨/高氯性代谢性酸中毒/谷氨酰胺的缺乏等) 脂肪代谢异常(EFA缺乏/脂肪超载综合征) 水、电解质与微量元素代谢异常(Na/K/P/Mg/Ca),营养治疗并发症的防治,肠内营养的并发症 机械性 误吸 鼻、咽、食道的损伤 喂养管的堵塞 胃肠道性 腹泻(吸收不良/渗透压/温度/滴速/乳糖/污染等) 恶心与呕吐 便秘(膳食纤维) 代谢性 低糖血症,营养治疗并发症的防治,临床营养治疗的核心 临床营养的组成： 肠外营养肠内营养 临床营养涉及的产品 氨基酸 脂肪葡萄糖 维生素 矿物质微量元素,临床营养治疗(总结),
