1、临床病情观察,ICU 石福霞,概 述,危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。,概 述,护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,概 述,护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的
2、抢救赢得时间。,观察的方法,观察方法,通过视、触、叩、听等感觉器官观察 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。,观察方法,通过医疗仪器设备等辅助工具观察 如心电监护仪监测生命体征。血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。,观察方法,通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察 可获取有关病情变化的信息。通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。,观察的内容,观察内容,生命体征,意识状态,瞳孔,一般情况,治疗后的观察,心理反应,一、生命体征,生命体征是机体内在活动的一种客观
3、反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,体 温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上 提示病情严重。,脉 搏,脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼 吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血 压,应注意血压变化的
4、原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,二、意识状态,意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。,意识障碍：凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。 意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷,1.嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,2.意识
5、模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,3.昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。,4.昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷,深、浅昏迷的临床表现,三、瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情 变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称 性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.54mm。,异常瞳孔的变化,双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小
6、 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高、常见于 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、常见于 氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒。,两侧瞳孔大小不等,两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期,瞳孔对光反应消失,瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者,四、一般情况,表情与面容 皮肤与粘膜姿势与体位 饮食与营养呕吐物与排泄物,表情与面容,疾病可使人的面容与表情发生变化如面颊潮红、面色苍白表情淡漠、双目无神等。急性病容： 如面颊潮红、口唇干燥、呼吸粗大、皮肤发热等征象。见于疟疾、大叶性肺炎等。,急性病容：
7、 如面颊潮红、口唇干燥、呼吸粗 大、皮 肤发热等征象。见于疟疾、大叶性肺炎等。慢性病容： 精神萎糜、目光暗淡、面容憔悴、脸色苍 白或灰暗、双眼无神、消瘦无力等。见于 肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病 人。,病危面容： 面肌消瘦，面色苍白或铅灰，双目无 神，眼眶凹陷见于严重休克、大出血、 脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,皮肤与粘膜,应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。,姿势与体位,疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧
8、带退化、关节强直等。,饮食与营养,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。,呕吐物与排泄物,应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,性状： 一般呕吐物为消化液和食物, 幽门梗阻者呕吐物常为宿食 , 高位肠梗阻呕吐物常伴有胆汁 , 霍乱病患者呕吐物为米泔水样。 方式：
9、一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心， 吐后胃内舒适。 颅内压增高时呕吐呈喷射状。,颜色： 急性大出血呕吐物呈鲜红色； 陈旧性大出血呈咖啡色； 胆汁反流呈黄绿色。量： 成人胃内容量约为300 ml。味： 一般情况下呕吐物呈酸味； 滞留胃内时间较长呈腐臭味； 含有大量胆汁呈苦味； 低位性肠梗阻时呈粪臭味； 胃出血时呈腥味。,治疗后反应的观察,用药后反应 特殊治疗后反应,用药后反应,护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。如高热病人给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况；,用药后反应,用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象；应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。,特殊治疗后反应,危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血 、手术等。无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。,特殊治疗后反应,如吸痰时观察患者的缺氧情况；吸氧后观察患者缺氧程度的改善；输血后观察有无输血反应；放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量；手术后观察血压、伤口及出血等情况。,心理反应,危重患者由于病情严重，住在抢救室内， 实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应。,心理反应,护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。,谢谢,
