1、心衰疑难病例分享一例患者一般情况 男性 21岁 主诉： “胸闷、气促伴恶心、呕吐 “入院 现 病史：患者入院 4天前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加剧，夜间可平卧，同时伴上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物；自觉发热，体温未测量，无明显咳嗽、咳痰、盗汗，无胸痛、放射痛。 发病以来，精神、饮食差，大小便正常。患者一般情况 既往体健，无明显疾病病史 家族 史无特殊 从事摩托车修理工作 无吸烟嗜酒、药物等不良嗜好。入院情况 T36C P :70次 /分 R 28次 /分 BP： 100/58mmHG； 神志 清楚，急性病面容 颈 静脉无怒张，双侧语颤音减弱，双下肺叩诊呈浊音，双下肺呼吸音减弱，以
2、右下肺为甚，两肺未闻及干湿性啰音； 心尖 搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5CM， 心尖搏动不弥散，心结不大，心率 70次 /分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹平软，下肢无水肿。生化检查 血常规 2011.11.27（ 入院 ） 白细胞计数 13.44 -109 /L,中性粒细胞百分比 82.3，中性粒细胞绝对值 11.18 -109 /L， 血红蛋白 133G/L， 红细胞计数： 4.40 -109 /L, 血小板计数 156 109 /L， 单核细胞百分比 9.4%， 嗜酸性粒细胞百分比 0.20%， 嗜碱性粒细胞百分比 0.2%， 淋巴细胞绝对值 0.94 -109 /L， 淋巴
3、细胞百分比 7.0%，生化检查 肝功能 谷丙转氨酶： 245.9U/L， 谷草转氨酶：1034.7U/L,血浆蛋白：正常。 肾 功能、电解质 多次检查正常。 血尿淀粉酶： 多次检查正常 大小便：正常。 CRP： 44mg/L（ 0.068-8.2）生化检查 心肌酶（ 2011.11.30） CK:312.7u/L， CK-MB:19.55U/L，LDH:355.7U/L(120-250) BNP: 2004.56 pg/L（ 0-38） D-二聚体（ 2011.11.28）1900.02ug/L（ 0-200） 肌钙蛋白（ 2011.11.28） 0.44ng/ml(0-0.78)生化学检查小
4、结 白细胞总数、中性粒细胞百分比升高、 CRP升高 肝功能受损 BNP和 D-二聚体明显升高。心电图胸部 CT： 双侧胸腔积液，双下肺腹部 CT： 少量积液肺部血管 CTA： 未见异常。心脏彩超腹部彩超辅助检查小结 多浆膜腔积液 胸腔、腹腔、心腔） 胸闷 气短 恶心 呕吐鉴别诊断：病毒感染？中毒？感染？结缔组织病？肺栓塞？病毒性心肌炎恶性肿瘤？结缔组织病？结核？肝硬化？心功能不全？肝功能不全血象高BNP和 D-二聚体多浆膜 腔积液问题？1、 患者诊断？2、 下一步处理免疫学、细菌及病毒学检查 ANA谱 免疫球蛋白 DS-DNA等 风湿三项 以上均正常 痰 涂片：结核菌、霉菌均阴性 痰革兰染色：
5、找到革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌 乙肝、 HIV和病毒检测均为阴性初步处理 胸水抽液 (漏出液，未见肿瘤细胞 ) 呋塞 米利尿 护 肝 抗感染病情发展 治疗 一周后病情逐渐恶化，呼吸困难明显加重，不能平卧； 间歇 性低热，体温在 37.5C左右； 体检：颜面部轻度浮肿，颈静脉轻度怒张，心率加快，可闻及明显的奔马律；心 电监护提示： T波明显倒置。一周后心电图变化生化检查 心肌酶 2011.11.30 CK:312u/L CK-MB:19.55U/L 肌钙蛋白（ 2011.11.28） 0.44ng/ml(0-0.78) BNP 2004.56 pg/ml826.736.523.22 5000生化
6、检查 肝功能 谷草转氨酶： 1034.7U/L 谷丙转氨酶： 245.6U/L 血 培养：阴性58.33250.62生化检查 血常规 白细胞 计数： 中性粒细胞计数： 嗜酸性粒细胞百分比：13.44 13.28 12.61 15.61 10.3383.2% 55.4 48.7 53.7 65.60.20 14.9 35.7 24.3 21.9复查胸部 CT： 两下肺片状影，少量胸腔积液心脏彩超： 室间隔厚度： 12-13mm（ 8-11）， 左室后壁厚度 14mm(8-11),左室舒张末径 29mm(25-37),左室射血分数 65%（ 50-70%）； 左室短轴缩短率 35%（ 25%）；
7、肺动脉内径 23mm（ 16-25）； 右房左右径（ 30-40） 二 维彩超表现：各房室腔大小正常；室间隔及左室后壁厚度增厚，动度可， M型超声于二尖瓣叶曲线未见明显 SAM征象；各瓣膜回声、开放、关闭可；主动脉、肺动脉未见扩张；心包腔内未见明显积液 诊断提示左室肥厚、不排外对称性非梗阻型肥厚型心肌病，二尖瓣、三尖瓣少量反流入院 3天后彩超问题？1、 病情迅速恶化的原因？2、 下一步处理？骨髓穿刺 镜检所见 一、骨髓 取材、图片、染色好。 骨髓 增生活跃，粒红细胞比例 10.7:1 粒系增生活跃，比例形态无明显异常，嗜酸性粒细胞明显增多，占 23.5% 红系：增生比例偏低，形态无明显异常，大部分成熟红细胞成凝聚状。 淋巴单核细胞无明显异常 全 片检查见巨核细胞，血小板散在、小堆可见。 二、 NAP染色，阳性率 37%， 积分 45分。 诊断意见：嗜酸性粒细胞增多症诊断、治疗 嗜酸性粒细胞增综合症 急性嗜酸性粒细胞心肌炎 急性嗜酸性粒细胞性肺浸润 经甲强龙、肝素等对症治疗，症状明显缓解，生化指标正常。
