1、动火安全作业证申请单位 申请人 作业证编号动火作业级别 动火地点动火方式 动火作业负责人动火时间动火人 特种作业工种 特种作业证件号动火人 特种作业工种 特种作业证件号动火人 特种作业工种 特种作业证件号动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业 安全教育人危害辨识序号 安全措施 选项 确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。3 动火点 10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用
2、电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。5 动火点周围易燃物已清除。6 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。7 距动火点 30m 内严禁排放可燃气体，15m 内严禁排放各类可燃液体。8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。9 高处作业已采取防火花飞溅措施。10 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m，二者间距不应小于 5m。11 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，
3、铁锹（ ）把，石棉布（ ）块，其他个体防护设施。12其它安全措施：编制人：安全交底和风险告知确认卡作业单位 车间项目负责人作业内容作业时间作业人员：基 本 要 求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许监护人： 工种： 生产单位负责人相关单位监护人：工种：申请单位意见 相关单位意见签字： 签字： 年 月 日 时生产（技术）部门、设备（工程）部门意见签字： 年 月 日 时安全管理部门意见签字： 年 月 日 时 企业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收 完工时间： 申请单位 签字 动火单位 签字可范围及作
4、业环境、作业风险、防范措施（工 艺、设备 、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条 对接确认，落 实到位后方可作业。作业许可范围及作业环境：作业风险：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：应急措施：其他注意事项：安全交底和风险告知内容企业负责人签字：我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字：时 间：天燃气：爆炸极限(%v/v)5%-16% 、自然温度：482-632 氨水（氨气）：爆炸极限(%v/v)16%-25%醋 酸：爆炸极限 4%-17% 、闪点（ oC）：39 煤油：闪点（ oC）：46受限空间安全
5、作业证申请单位 申请人 作业级别 作业证编号受限空间所在单位 受限空间名称 原有介质名称作业内容作业时间 作业单位现场负责人 监护人员姓名 工 种作业人员姓名涉及的其它特殊作业 安全教育人分析项目 有毒介质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人分析分析数据危害辨识序号 安全措施 选项 确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人安全交底和风险告知确认卡3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理
6、，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ）11其它安全措施： 编制人：申请单位意见 设备（工程）部门意见签字： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时 分生产（技术）部门意见签字： 年 月 日 时 分安全管
7、理部门意见签字： 年 月 日 时 分审批人意见 签字： 年 月 日 时 分作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分完工验收 完工时间： 动火所在单位 签字： 动火单位： 签字：作业单位 车间项目负责人作业内容作业时间 作业人员：基 本 要 求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险 、防范措施（工 艺、设备 、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作 业人员应按照风险 告知内容，逐条 对接确 认，落 实到位后方可作业。作业许可范围及作业环境：作业风险：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：应急措施：其他注意事项：安全交底和风险
8、告知内容企业负责人签字：我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字：时 间：高处安全作业证申请单位 申请人 作业证编号作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业高度 作业类别作业单位 监护人作业人 涉及的其他特殊作业危害辨识序号 安全措施 确认人1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩， B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防 护网、 围栏 符合安全
9、规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳 子符合安全 规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重 负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作 业要求， （需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m 以上高处作业配备通讯、联络 工具14 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分吊装安全作业证吊装地点 吊装工具名称 作业证编号
10、吊装人员及特殊工种作业证号 监护人吊装指挥及特殊工种作业证号 起吊重物质量（t）作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止吊装内容危害辨识序号 安全措施 确认人1 吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足 40t，但形状复杂、 刚度小、长径比大、精密贵重，作 业条件特殊，已编制吊装作 业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业
11、现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、 缆风绳 、链条、吊钩等各种机具，保 证安全可靠9 明确分工、坚守岗 位，并按 规定的 联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需 经 工程处审查核算并批准11 吊装绳索、缆风绳 、拖拉 绳等避免同 带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降， 应采取可靠的安全措施，并 经过现场 指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物
12、、重物埋在地下或重物坚 固不牢， 绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程 试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作 业，撤离人 员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电 （光 ）缆 、局域网 络电 （光 ）缆 、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保 护措施已落实25 起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防
13、护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空 线 路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车 排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）： 生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）： 作业单位负责人（签字）：审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分断路安全作业证申请单位 申请人 作业证编号作业单位涉及
14、相关单位（部门）断路原因断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止断路地段示意图及相关说明：签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号 安全措施 确认人1 作业前，制定交通 组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2 作业前，在断路的路口和相关道路上 设置交通警示标志，在作 业区附近 设置路栏、道路作业警示灯、导 向标等交通警示 设施3 夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日
15、 时 分完工验收 签字：年 月 日 时 分动土安全作业证申请单位 申请人 作业证编号监护人作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号 安全措施 确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆，局域网 络电（光） 缆已确认保护措施已落实5 地下供排水、消防管线、工 艺管线 已确认保护措施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩7 动土地点有电线、管道等地下 设
16、施，已向作业单位交待并派人监护；作 业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9 已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、 应急中心12 备有可燃气体检测仪、有毒介 质检测仪13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、 12V 防爆型灯14 作业人员已佩戴防护器具15 动土范围内无障碍物，并已在总图 上做标记16 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字：
17、年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分临时用电安全作业证申请单位 申请人 作业证编号作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点电源接入点 工作电压用电设备及功率作业人 电工证号危害辨识序号 安全措施 确认人1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未
18、在树或脚手架上架设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志” 和“安全标志”，电缆埋深大于 0.7m7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具 “一机一闸一保护”9 有点设备、线路容量、负荷符合要求10 其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分配送点单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工验收 签字： 年 月 日 时 分盲板抽堵安全作业证申请单位 申请人 作业证编号盲板 实施时间 作业人 监护人设备管道名称 介质 温度 压力材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽生产单位作业指
19、挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人： 年 月 日序号 安全措施 确认人1 在有毒介质的管道、 设备上作业时 ，尽可能降低系 统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、 设备上作业时 ，作 业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电 工作服、工作鞋；作 业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作 业地点 30m 内无其他 动火作业5 在强腐蚀性介质的管道、 设备上作 业时，作 业人员已采取防止酸碱灼 伤的措施6 介质温度较高、可能造成 烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 日审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分 日 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日 时 分 日生产车间（分厂）确认情况 签字： 年 月 日 时 分 日
