1、第四章 闻 诊【目的要求】.掌握病变语声的临床特点与临床意义。.熟悉嗅病体与嗅病室气味的内容。.了解正常声音发出的机制与个体差异。,闻诊,听声音,嗅气味,第一节 听声音,概念：通过听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响，以判断病变寒热虚实性质的诊病方法。,原理：声音的发出需靠喉、会厌、舌、齿、鼻等器官的协调活动。肺主一身之气，气动则有声；肾主纳气，肾间动气上出于舌而发出声音；言为心声。故听声音不仅能察发生器官的病变，还可以推断脏腑的病变（主要肺、肾、心），从而了解疾病的表、里、虚、实等变化。,听声音的内容：包括辨病人的声音、语言、呼吸、咳嗽
2、、呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣。,一、声音,正常声音： 共同特点:发声自然,音调和畅,刚柔相济,男性多声低而浊,女性多声高而清。个体差异:儿童声音尖利清脆,老人声音浑厚而低沉。情志变化:喜时发声欢悦而散,怒时发声忿厉而急,悲哀则发声悲惨而断续.欢悦则发声舒畅而缓和,静则发声正直而严肃,爱则发声温柔。,病变声音（一）发声发音高亢，声音连续，洪亮有力为正气充足，属阳证、实证、热证；发声低怯、声音断续、细弱无力为正气虚衰，属阴证、虚证、寒证；语声重浊为感受风寒湿邪气导致肺失宣降或痰湿困阻。,（二）音哑和失音新病音多属实证，外邪袭肺，肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）。久病多属虚证，精气内伤，肺肾阴虚，虚
3、火灼金（金破不鸣）。,（三）鼻鼾：睡中鼾声，多是气道不利，昏睡不醒，鼾声不绝，手撒遗尿为中风之危证。 （四）呻吟: 呻吟不止，多是身有痛楚或有胀满。呻吟高亢有力，多为实证、剧痛。呻吟低微无力，多为虚证。呻吟攒眉，多头痛。呻吟不起，多为腰腿痛。呻吟而扪心或护腹，多见胸脘或腹痛。呻吟扪腮，多为牙痛。,（五）惊呼：惊呼声尖，表情恐惧，多为剧痛或惊恐；小儿夜啼亦多惊风。 （六）喷嚏 （七）呵欠 （八）太息：又名叹息，在情绪抑郁时，因胸闷不畅，一声长吁短叹后，自觉舒适的一种表现。病机：情志不舒、肝气郁结。,二、语言一般规律:沉默寡言虚证、寒证烦躁多语热证、实证言语轻迟低微正气大伤。,常见病理性语言谵语：
4、神识恍惚，语无伦次，声音有力 多属热扰心神之实证。 郑声：神识不清，语言重复，时断时续， 声音低弱多为心气大伤之虚证。 夺气：语言低微，气短不续，欲言不能复言。 独语：自言自语，喃喃不休，见人则止， 首尾不续心气不足。,错语：语言错乱，说后自知心气不足 狂言：言语粗鲁，狂妄叫骂，失去理智控制，登高而歌，弃衣而走阳热实证、狂病或伤寒蓄血证 语言謇涩：思维正常而吐字困难或不清中风。,三、呼吸（一）病态呼吸 1.喘：呼吸困难、短促急迫，甚致张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧。实喘：发作急骤、气粗声高息涌、唯以呼为快、仰首目突、形体壮实、脉实有力肺有实热，或痰饮内停；虚喘：发病缓慢、喘声低弱、慌张气怯、息短
5、不续、动则喘甚，以引一长息为快、形体虚弱、脉虚无力肺肾虚损，气失摄纳。,2.哮： 以呼吸急促似喘，喉间痰鸣如哨笛音为主要表现的症状。 特点：多反复发作，缠绵难愈。 机理：宿痰内伏于肺、复感外寒、束于肌表、引动伏饮而发；或过食酸寒生冷、鱼虾等诱发；或久居湿地，或对季节、花粉、粉尘等过敏。,哮与喘的鉴别,医学正传“喘以气息言，哮以声响鸣”喘未必哮，但哮必兼喘。哮、喘常同时出现，故常并称为哮喘。,3.短气：呼吸气急而短，不足以息，数而不能接续，似喘而不能抬肩，喉中无痰鸣声。饮停胸中，短气而渴，四肢历节痛，脉沉实证。痰饮。胸腹胀满而短气里实证。气滞,淤血等。肺气不足，体虚气短，小便不利虚证。 4.少气
6、：气微，呼吸微弱，短而声低，虚虚怯怯，非如短气之不连续，形体状态一般无改变，主诸虚不足，身体虚弱。,（二）听诊呼吸音异常1.肺泡音异常2.支气管呼吸音异常 （三）啰音1.湿性啰音2.干性啰音,四、咳嗽1.概念：咳嗽是由肺失清肃、肺气上逆，痰气冲击气道所致的一种症状。 咳嗽的发生与肺脏关系最为密切，但其他脏腑病变只要影响到肺，致肺气上逆都可引起咳嗽。素问咳论“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”,2.辨咳嗽之外感、内伤外感咳嗽：起病较急，病程较短，必兼表证，多属实证； 内伤咳嗽：起病较缓，病程较长或反复发作，多属虚证。,3.辨咳嗽的寒热、虚实寒热：一般以痰的形状、多少为要点，在辅以听咳嗽的声音。 咳嗽
7、痰多清稀，色白易咯，咳声重浊多为寒咳。为外感风寒或寒邪客肺，肺失宣降，肺气上逆所致； 咳嗽，咳声不扬，痰黄稠粘，不易咯出多为热咳。为邪热犯肺，肺津被灼所致。,虚实：多以咳嗽的声音来辨 咳声重浊紧闷，多属于实证为寒痰湿浊停聚于肺，肺失肃降所致； 咳声轻而低沉，多属于虚证为久病肺气虚损，失于宣降所致； 干咳无痰或少痰，咳声清脆者多为燥咳，为燥邪犯肺或阴虚肺燥所致。,4.辨特殊咳嗽咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕吐、咯血，终止时作鹭鹚般鸣叫顿咳（百日咳），常见于小儿，多风邪与伏痰搏结，郁而化热、阻遏气道所致。 咳声如犬吠样，兼音哑，为白喉肺肾阴虚，火毒攻喉。,五、心音,听诊心音增强，见于胸壁较薄、运动
8、之后、情绪激动等生理状况下，病变中见于气分热盛，或阴虚火旺、肝阳上亢、血虚。听诊心音减弱，见于肥胖而胸壁较厚者，病变中见于心气虚、心阳虚、心阳暴脱、心肺气虚、气血亏虚。,六、胃肠异常声音（一）呕吐 概念：指胃中饮食物、痰涎、水液上逆，经口冲出的一种表现。 呕与吐的鉴别： 呕指有声有物干呕指有声无物（哕） 胃气上逆吐指有物有声 机理：胃失和降、胃气上逆。,辨呕吐的寒热虚实寒证、虚证：呕吐声低、吐势缓、呕吐物呈清水痰涎脾胃阳虚、脾失健运，胃失和降、胃气上逆； 热证、实证：呕吐声高、吐势急、呕吐物呈粘痰黄水或酸或苦，或呕吐物为酸腐食糜热伤胃府，胃失和降，胃气上逆； 呕吐呈喷射状热扰神明。,（二）呃逆
9、 气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频,不能自制，谓之呃逆。 呃逆由胃气上逆所致。实热呃声频频，连续有力，高亢而短，发作时间短；虚寒呃声低沉而长，气弱无力，良久一声，病程较长。,（三）嗳气气从胃中向上，出于咽喉而发出声音，谓之嗳气。嗳气由胃气上逆所致。,嗳气：,胃气将绝久病垂危，出现呃呃，声低无力。宿食不消嗳出酸腐气味，兼胸脘胀满。肝气犯胃嗳声响亮，频频发作，得嗳与矢气则脘腹宽舒，常随情绪变化而减轻或增剧。脾胃虚弱嗳气低沉，无酸腐气味，纳呆食少，多见久病或老人。,（四）肠鸣（1）概念：又称腹鸣。指腹中漉漉作响而言。 （2）病机：腹中气机不和，胃肠中的气体随胃肠蠕动与水液撞击。,（3）病理性肠鸣,痰
10、饮留聚于胃脘部鸣响，如囊囊浆，振动有声，起立行走或以手按抚，其声漉漉下行。 脾胃虚寒脘腹鸣响，漉漉如饥肠，得温、得食则减，受寒、饥饿时加重。 风寒湿邪侵袭肠胃腹中肠鸣如雷，脘腹痞满，大便泄泻，寒甚则脘腹疼痛，肢厥吐逆。 胃肠气虚腹胀，微有肠鸣，食少纳呆。 胃肠气滞腹胀满疼痛，肠鸣音完全消失。,第二节 嗅气味概念：嗅气味，是医生通过嗅病人口气、分泌物、排泄物（汗、痰、涕、二便及经带）和病室气味来鉴别疾病的一种诊法。,一般原则：,凡气味酸腐臭秽者，多属实热证；无臭或略有腥臭者，多属虚寒证；尸臭恶闻，多为脏腑败坏之绝证。,一、病体气味,（一）口气口臭消化不良，或有龋齿，或口腔不洁口中酸臭气内有宿食口
11、有臭秽气胃热口有腐臭气内有溃腐疡疮,（二）汗气 汗有腥膻味风湿热久蕴于皮肤汗出臭秽瘟疫或火毒腋下汗出臊臭狐臭。,（三）痰、涕之气 鼻出臭气，流浊涕不止鼻渊证鼻流清涕外感风寒咳吐脓血腥臭痰肺痈咳痰黄稠肺热壅盛咳痰清稀寒证。,（四）二便之气 大便酸臭大肠郁热便溏而腥脾胃虚寒便臭如败卵食积 小便色黄臊臭膀胱湿热尿有烂苹果气味消渴病。,（五）经、带、恶露之气 月经臭秽热证月经气腥寒证带下黄臭湿热带下腥稀寒湿老年崩漏或带下奇臭癌病。,（六）呕吐物之气:呕吐物清稀无臭味胃寒呕吐物酸臭秽浊胃热呕吐物不消化酸腐食积呕吐物无酸腐气味气滞呕吐脓血腥臭内有溃疡。,二、病室异常气味 臭气触人，轻则盈于床帐，重则充满一
12、室瘟疫病。 室内有腐臭或尸臭味脏腑败坏，病属危重。 室内有血腥味多患失血。 室内尿臊味（氨味）多见于水肿病晚期患者。 室内有烂苹果样气味（酮体气味）消渴病危重证候。,【小结】闻诊是医生运用听觉与嗅觉来辩识人异常声音和异常气味，从而获得有关临床资料的一种诊察方法。本章包括听声音与嗅气味两节内容，其中前一节是重点掌握的内容。 本章需要鉴别的几个问题： .肺气虚喘与肾气虚喘的鉴别 两者皆有呼吸困难。肺气虚衰、肺功能不足则呼吸困难，以呼出为快，吸气短促，喘而汗出，且兼肺气虚证； 肾气虚衰、肾不纳气：则吸气困难，以吸入为快，吸气深长，喘而遗尿，并见肾气虚之象。故金匮要略言：“在上焦者，其吸促；在下焦者，
13、其吸远”。,.喘与哮的鉴别 喘与哮均表现为呼吸急促困难，但哮以喉间哮鸣声为特征。喘不必兼哮，哮必兼喘。在临床上喘分虚实：虚喘为肺肾虚损，气失摄纳所致，喘声低微，息短不续，动则喘甚，脉虚无力，实喘多由肺有实热或痰饮内停所致，喘发急骤，气促声高息涌，脉实有力。哮分寒热，热哮多由肺热痰盛所致；冷哮常以寒痰内停为患。医学正传说：“喘促喉中如水鸣声谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”。,.声音异常诊断疾病的一般规律 听声音包括听辩病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暧气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等。一般来说，凡声音高亢宏亮，重浊有力、频发不已者多属实证、热证、外感新病；凡声音低怯无力、气短息微、忽轻忽重、时断时续者常主虚证、寒证、内伤久病。,思 考 题1、闻诊由哪两种诊病方法组成？ 2、谵语、郑声、狂言的特征及临床意义。 3、哮、喘的区别何在？ 4、咳嗽的寒热虚实情况怎样？,
