1、附件 1：清华大学学生及家庭情况调查表院（部）： 专业： 年级：姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号码政治面貌入学前户口 城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长学生本人基本情况孤 残 是否 单 亲 是否 烈士子女 是否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 （区号）姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章 学生本人学生
2、家长或监护人经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日民政部门 详细通讯地址信息 邮政编码 联系电话 （区号）备注：如学生家庭所在地乡镇或街道民政部门已开具困难证明，该栏可以不填。此表院部存档。附件 2：清华大学家庭经济困难学生认定申请表院 部：姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号码 政治面 貌 家庭人均 年收入 元系 专 业 家庭电话学生本人基本情况年 级 班 在校联系 电话学生陈述申请认定理由学生签字： 年 月 日注：可另附详细情况说明。A.家庭经济特殊困难 B.家庭经济困难 C.家庭经济一般困难 民主评议 推荐档次D.家庭经济不困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日认定决定院（部）意见经评议小组推荐、本院（部）认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。工作组组长签字：年 月 日（加盖院部公章）学校学生工作部门意见经学生所在院（部）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）备注：此表由院部填写完毕后报学工处签署意见后，院部 统 一存档。附件 3：清华大学家庭经济困难学生认定汇总表院 部（签章）： 组 长（签字）：序号 姓名 学号 班级 认定等级备注：困难等级栏请按照特困、困 难、一般困 难顺序填写。纸质（与认定表）及电子版报送学工处。
