1、 神经外科教学查房 脑出血 查房目的 1.了解责任护士对患者护理措施落实情况 2.了解脑出血患者的良肢摆放及功能锻炼 患者基本病史 患者：倪宝根，男， 71岁， “ 突发右侧肢体无力伴口齿不清一小时 ” 于 2013-08-21以左侧丘脑出血破入脑收住 ICU 现病史 ：患者一小时前无明显诱因下突发右侧肢体无力，随即倒地，右耳有撞伤，少量出血，伴口齿不清，感恶心、未呕吐，无肢体抽搐，有尿失禁，家人随即送来我院就诊，头颅 CT示 :“左侧丘脑可见团块状高密度影 既往史 ：既往有 “ 糖尿病 ” 病史一年。有血压偏高史 ,20年前有 “ 慢性支气管炎 ” 史 . 入院查体 ： T 36.4 ， P
2、 76次 /分 ， R 18次 /分， BP 195/95mmHg， 专科检查 ： 神志模糊， GCS 12-13分，自主体位，查体合作欠佳。言语不利，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径 2.0mm，左侧瞳孔直径 2.0mm，对光反射消失。右耳廓肿胀，青紫，伴少量出血，右上肢肌力 I级，右下肢体肌力 I级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力可。右侧巴彬斯基征阳性，左侧病理反射未引出。 头颅 CT示 ： 左侧丘脑可见团块状高密度影， 初步诊断：左侧丘脑出血破入脑 患者 2013-08-24转入我科查体 : T 37.0 ， P 90次/分 ， R 20次 /分， BP 155/89mmHg 患者体温正常，
3、偶有咳嗽，无咳痰，无恶心呕吐，糖尿病半流质饮食，尿管在位；嗜睡，GCS 14分，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径 2.0mm，左侧瞳孔直径 2.0mm，对光反射迟钝。右上肢肌力 I级，右下肢体肌力 I级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力可。右侧巴彬斯基征阳性 .复查 CT提示左侧丘脑出血破入脑室，出血量较前无变化，脑水肿明显 阳性体征 心电图 :房性早博伴心室内差异传导 全胸片；双肺纹理增粗 头颅 CT示：左侧丘脑可见团块状高密度影 空腹血糖； 5.4mmol/l 血钾 :3.19mmol/l 护理诊断 头痛 1意识障碍： 与脑出血脑水肿有关 2清理呼吸道无效 :与意识障碍不能自主咳痰有关 3发热：
4、 与肺部感染有关 4营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢有关 焦虑 知识缺乏 护理诊断 5便秘： 与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关 6血糖不稳定 :与血糖代谢异常有关 7潜在并发症： 脑疝，下肢深静脉血栓 ,褥疮 .废用综合征 护理措施 绝对卧床休息 2-3周 ，床头抬高 15-30度。保持肢体功能位，定时翻身拍背，按摩肢体受压部位，防止压疮形成。保持环境安静，避免各种刺激。 给予心电监护，严密监测生命体征、神志、瞳孔的变化，观察尿量和水电解质变化 并做好详细记录 警惕脑 疝的发生 向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予
5、病人合理的营养；正确进行鼻饲流质饮食定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值 护理措施 保持呼吸道通畅 ,加强雾化，翻身叩背 ,除脱水剂其余静脉补液要慢 ,以防颅内压增高 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐 加强患者肢体的被动与主动运动，每两小时给予翻身一次。 给予腹部自右下至上向左做环行按摩，以促进肠蠕动。 帮助患者建立良好的排便习惯，指导患者定时排便，并进行床上排便训练。 提供患者良好的排便环境，保护患者隐私以及给予充足的时间。 遵医嘱使用通便剂开塞露灌肠
6、。 定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整药物 稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激 ，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气 ,给病人讲解脑出血的有关知识 。 并发症 的预防和护理 压疮 :保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身； 废用综合征 :意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日 2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩 。 深静脉血栓 : 注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应 引起重视，并及时告知医生进行处理；协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢 10-15度定期
7、观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理 目前存在问题 脑组织灌注异常 头痛 意识障碍 功能锻炼 效果评价 3 8 27： 患者呈嗜睡状态，肌力，肌张力同前 ,GCS 14分双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径 2.0mm，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏 查体： 8 次分 次分 给与鼻饲能全力维持营养需要 血糖稳定 ,大便已解 ,仍咳痰无力 ,有肺部感染 ,无其他并发症 肠内营养病人 护理措施 1.保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于 24小时内用完。 2.保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管的病人，要每日涂拭
8、油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。 3.预防误吸 (1)保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。 (2)测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每 4小时抽吸 1次胃内残余量，如大于 100ml应暂停输注。 (3)观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物。 4.防止胃肠内营养并发症 (1)置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤 ;管道堵塞等。 (2)胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等， (1)置管并发症：鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。
9、加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细，质地软的喂养管。 胃肠道并发症： 如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。 鼻饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心、呕吐。在喂养管末端夹加温器，有助于病人对肠内营养的耐受 腹泻时应记录大便性质、排便次数和量，注意肛周皮肤的清洁。输注营养液时注意输注速度，肠内营养液新鲜配制和低温保存，一旦腹泻应降低营养液浓度，减慢输注速度，在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。 出现便秘时要记录 24小时水的出入量，适当补充温开水和粗纤维食物。 肠内营养病人 并发症的预防护理 良肢位的摆放 头枕于枕头上，躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起，
10、肩关节曲约 100 ，上肢尽可能伸直，手指伸展开。患侧下肢用枕头垫起，保持屈髋、屈膝位，足部垫于枕头上 头部枕于枕头上，躯干平展，在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，患侧肩胛下方放一枕头，髋关节背伸，手指伸开。患侧下肢伸展，膝下放一枕头 患侧肢体处于下方，患侧头稍前屈，躯干后倾，用枕头稳固支撑后背，患侧肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。 注意：一定要保持患侧肩处于前伸位 良肢位的摆放 患 侧 位 患侧肢体处于下方，患侧头稍前屈，躯干后倾，用枕头稳固支撑后背，患侧肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。 注意：一定要保持患
11、侧肩处于前伸位 良肢位的摆放 平 侧 位 头部枕于枕头上，躯干平展，在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，患侧肩胛下方放一枕头，髋关节背伸，手指伸开。患侧下肢伸展，膝下放一枕头 良肢位的摆放 健 侧 位 头枕于枕头上，躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起，肩关节曲约 100 ，上肢尽可能伸直，手指伸展开。患侧下肢用枕头垫起，保持屈髋、屈膝位，足部垫于枕头上 功能 锻炼方法 患肢功能康复护理 1.改善肌力的训练 在肌力训练中可着重进行健侧肢体的肌力练习 ,通过健侧抗阻力促发引起的联合发射诱发患侧无力肌群的收缩 ,应有针对性的进行上下肢的肌力练习 ,并以多轴位 ,多关节 ,多组肌群参与综合肌力
12、练习 ,取代单轴位 . 单关节 , 单组肌群参与的肌力练习 ,也可做坐站练习 ,上下楼练习等 ,肌力训练时间不宜过长 ,一旦出现肌肉痉挛立即停止训练 . 2.改善关节活动的训练 对全瘫的病人应帮做被动训练 轻瘫的鼓励病人做主动训练 被动训练的顺序 : 上肢 手 -手腕 -肘 -肩关节 下肢 -足趾 -踝 -膝 -髋 被动训练的注意事项 : 注意活动力度起初不宜过大，时间不宜过长，须逐渐增加活动力度及延长活动时注意保持各关节功能位，预防关节畸形 ,按摩应以轻柔，缓慢的手法进行。瘫痪肌给予按摩，揉捏。对抗肌给予安抚性按摩使其放松。锻炼时应先健侧后患侧。并由大关节开始逐渐过渡到小关节。对肘，指，踝关节要特别注意活动。掌指关节活动时注意使手指分开。锻炼时间，次数可根据自身和病人情况作适当的调整。 3.按摩 :按摩前要洗净病人皮肤涂滑石粉 ,家属和护士应剪指甲每日定时进行一日 3次 每次 20分钟操作方法有三种 一 :抚摩 ,可以帮助静脉淋巴回流 ,即顺着向心性从远端到近端进行抚摩 二按摩 :促进皮肤与皮下组织血液循环 ,使皮肤营养改善 ,可用指擦 三蹂捏 :小范围用手指 ,大范围用手掌旋转 ,可防止肌萎缩
