1、封面开发区分局自行招用保安员单位备案大连安盛购物广场有限公司目 录一、自行招用保安员单位备案表；二、单位法人的 资格证明（物业资质、 营业执照复印件）；三、单位法人和主管保安工作负责人的身份证复印件和无违法犯罪证明；四、三个制度一个预案（保安服务管理制度、保安员管理制度、 岗位责任制度、紧急情况下应急预案）。自行招用保安员单位备案表自行招用保安员的单位名称 大连安盛购物广场有限公司（开发区店）法定代表人姓名及身份证号 徐向芹 231003194410182021联 系电 话 0411-39265399单位地址 大连开发区金马路 189 号 邮 政编 码 116600单位性质 商业 机构代码证号
2、 73640093-9保安管理人员人数 1 人 单位职工总数 186 人保安员人数 34 人 保安人员培训情况 9 人姓 名 性 别 年 龄 职 务 政 治面 貌 办公电话 手 机智广文 男 39 经理 39265345 13940910444分管保安负责人情况保 安 服 务区 域 情 况 商场内部单位办公场所面积 126 平方米是否为省保安协会会员单位 是 否是否缴纳会费 是 否辖区派出所 五彩城派出所自行招用保安员单位负责人签字：（公章）年 月 日县（区）公安（分）局保安监管部门负责人签字：（公章）年 月 日市级公安局保安监管部门负责人签字：（公章）年 月 日说明：1、法人单位资格证明、法
3、定代表人及分管保安负责人身份证、保安服务管理制度、岗位责任制度、保安员管理制度的复印件在备案时一并上报。2、单位不再招用保安员进行保安服务的，自停止保安服务之日起 30 日内到备案的公安机关撤销备案。3、此表一式三份，自行招用保安员单位、县（区）公安（分）局、市公安局各留存一份。证 明姓名：徐向芹、性别：女、身份证号： 231003194410182021居住地：辽宁省大连经济技术开发区金海里 3 号 2-3-1经查无被刑事处罚、劳动教养、收容教育、强制隔离戒毒记录。特此证明户籍地所在公安机关印2014 年 6 月 30 日证 明姓名：智广文、性别：男、身份证号： 23030219750513
4、4754居住地：辽宁省大连经济技术开发区安盛里 4 号 4-7-1经查无被刑事处罚、劳动教养、收容教育、强制隔离戒毒记录。特此证明户籍地所在公安机关印2014 年 6 月 30 日封面开发区分局自行招用保安员管理档案大连安盛购物广场有限公司全市保安员登记表市 县（市、区） 编号：姓名 裴亚南 性别 男出生年月 1982-11-27 民族 满政治面貌 群众 文化程度 初中联系电话 13842872876 邮编（贴照片处）身份证号码 220182198211273314户籍地址 吉林省榆树市秀水镇新田村田家屯 3 组现住地址 大连湾家庭主要成员教育经历工作经历受理单位受理人 受理人： 年 月 日全
5、市保安员资格审批表市 县（市、区） 编号：姓名 裴亚南 性别 男 身份证号码 220182198211273314指纹卡号考试成绩（贴照片处）是否受过收容教育、 强 制隔离戒毒、劳动教养或者 3 次以上行政拘留是否是否因故意故意犯罪被刑事处罚是否是否吊销保安员证未满 3 年是否审查情况是否两次被吊销保安员证是否县级公安机关审核意见审核人： （公安机关印章）年 月 日 设区市公安机关审批意见审批人： （公安机关印章）年 月 日全市保安员登记表市 县（市、区） 编号：姓名 吴志远 性别 男出生年月 1981-06-25 民族 汉政治面貌 群众 文化程度 初中联系电话 13795114443 邮编（
6、贴照片处）身份证号码 210881198106253055户籍地址 辽宁省盖州市东城繁荣村现住地址 五彩城家庭主要成员教育经历工作经历受理单位受理人 受理人： 年 月 日全市保安员资格审批表市 县（市、区） 编号：姓名 吴志远 性别 男 身份证号码 210881198106253055指纹卡号考试成绩（贴照片处）是否受过收容教育、 强 制隔离戒毒、劳动教养或者 3 次以上行政拘留是否是否因故意故意犯罪被刑事处罚是否是否吊销保安员证未满 3 年是否审查情况是否两次被吊销保安员证是否县级公安机关审核意见审核人： （公安机关印章）年 月 日 设区市公安机关审批意见审批人： （公安机关印章）年 月 日
7、全市保安员登记表市 县（市、区） 编号：姓名 邓海龙 性别 男出生年月 1973-09-16 民族 汉政治面貌 群众 文化程度 初中联系电话 13998409759 邮编（贴照片处）身份证号码 222324197309166212户籍地址吉林省前郭尔罗斯蒙古族自治县套浩太乡两家子村现住地址 东阁里家庭主要成员教育经历工作经历受理单位受理人 受理人： 年 月 日全市保安员资格审批表市 县（市、区） 编号：姓名 邓海龙 性别 男 身份证号码 222324197309166212指纹卡号考试成绩（贴照片处）是否受过收容教育、 强 制隔离戒毒、劳动教养或者 3 次以上行政拘留是否是否因故意故意犯罪被刑
8、事处罚是否是否吊销保安员证未满 3 年是否审查情况是否两次被吊销保安员证是否县级公安机关审核意见审核人： （公安机关印章）年 月 日 设区市公安机关审批意见审批人： （公安机关印章）年 月 日全市保安员登记表市 县（市、区） 编号：姓名 马龙 性别 男出生年月 1979-12-04 民族 汉政治面貌 群众 文化程度 初中联系电话 13478492522 邮编（贴照片处）身份证号码 230704197912040418户籍地址 黑龙江省伊春市友好区双子河街新双委 8 组现住地址 岗西小区家庭主要成员教育经历工作经历受理单位受理人 受理人： 年 月 日全市保安员资格审批表市 县（市、区） 编号：姓
9、名 马龙 性别 男 身份证号码 230704197912040418指纹卡号考试成绩（贴照片处）是否受过收容教育、 强 制隔离戒毒、劳动教养或者 3 次以上行政拘留是否是否因故意故意犯罪被刑事处罚是否是否吊销保安员证未满 3 年是否审查情况是否两次被吊销保安员证是否县级公安机关审核意见审核人： （公安机关印章）年 月 日 设区市公安机关审批意见审批人： （公安机关印章）年 月 日全市保安员登记表市 县（市、区） 编号：姓名 黄立国 性别 男出生年月 1982-11-21 民族 汉政治面貌 群众 文化程度 中专联系电话 15140600949 邮编（贴照片处）身份证号码 230281198211
10、210912户籍地址 黑龙江省讷河市老莱镇晨光村 2 组 40 号现住地址 东山小区家庭主要成员教育经历工作经历受理单位受理人 受理人： 年 月 日全市保安员资格审批表市 县（市、区） 编号：姓名 黄立国 性别 男 身份证号码 230281198211210912指纹卡号考试成绩（贴照片处）是否受过收容教育、 强 制隔离戒毒、劳动教养或者 3 次以上行政拘留是否是否因故意故意犯罪被刑事处罚是否是否吊销保安员证未满 3 年是否审查情况是否两次被吊销保安员证是否县级公安机关审核意见审核人： （公安机关印章）年 月 日 设区市公安机关审批意见审批人： （公安机关印章）年 月 日全市保安员登记表市 县
11、（市、区） 编号：姓名 苏葆生 性别 男出生年月 1984-04-18 民族 汉政治面貌 群众 文化程度 初中联系电话 15040507928 邮编（贴照片处）身份证号码 210213198404181011户籍地址 大连市金州区南棉路 495 号 1-4-1现住地址 大连市金州区南棉路 495 号 1-4-1家庭主要成员教育经历工作经历受理单位受理人 受理人： 年 月 日全市保安员资格审批表市 县（市、区） 编号：姓名 苏葆生 性别 男 身份证号码 210213198404181011指纹卡号考试成绩（贴照片处）是否受过收容教育、 强 制隔离戒毒、劳动教养或者 3 次以上行政拘留是否是否因故
12、意故意犯罪被刑事处罚是否是否吊销保安员证未满 3 年是否审查情况是否两次被吊销保安员证是否县级公安机关审核意见审核人： （公安机关印章）年 月 日 设区市公安机关审批意见审批人： （公安机关印章）年 月 日全市保安员登记表市 县（市、区） 编号：姓名 肖家广 性别 男出生年月 1989-02-19 民族 汉政治面貌 群众 文化程度 大专联系电话 15040554120 邮编（贴照片处）身份证号码 210283198902195036户籍地址 辽宁省庄河市光明山镇小河沿村南道屯 31 号现住地址 五彩城家庭主要成员教育经历工作经历受理单位受理人 受理人： 年 月 日全市保安员资格审批表市 县（市
13、、区） 编号：姓名 肖家广 性别 男 身份证号码 210283198902195036指纹卡号考试成绩（贴照片处）是否受过收容教育、 强 制隔离戒毒、劳动教养或者 3 次以上行政拘留是否是否因故意故意犯罪被刑事处罚是否是否吊销保安员证未满 3 年是否审查情况是否两次被吊销保安员证是否县级公安机关审核意见审核人： （公安机关印章）年 月 日 设区市公安机关审批意见审批人： （公安机关印章）年 月 日全市保安员登记表市 县（市、区） 编号：姓名 张永辉 性别 男出生年月 1987-08-03 民族 汉政治面貌 群众 文化程度 初中联系电话 15142356603 邮编（贴照片处）身份证号码 211
14、281198708033517户籍地址 辽宁省调兵山市孤山子镇前孤山子村 1 组现住地址 金日里家庭主要成员教育经历工作经历受理单位受理人 受理人： 年 月 日全市保安员资格审批表市 县（市、区） 编号：姓名 张永辉 性别 男 身份证号码 211281198708033517指纹卡号考试成绩（贴照片处）是否受过收容教育、 强 制隔离戒毒、劳动教养或者 3 次以上行政拘留是否是否因故意故意犯罪被刑事处罚是否是否吊销保安员证未满 3 年是否审查情况是否两次被吊销保安员证是否县级公安机关审核意见审核人： （公安机关印章）年 月 日 设区市公安机关审批意见审批人： （公安机关印章）年 月 日全市保安员
15、登记表市 县（市、区） 编号：姓名 郭黎明 性别 男出生年月 1983-08-25 民族 汉政治面貌 群众 文化程度 初中联系电话 13084184003 邮编（贴照片处）身份证号码 210213198308251016户籍地址 辽宁省大连金州区振兴街 2 号 2-2-2现住地址 辽宁省大连金州区振兴街 2 号 2-2-2家庭主要成员教育经历工作经历受理单位受理人 受理人： 年 月 日全市保安员资格审批表市 县（市、区） 编号：姓名 郭黎明 性别 男 身份证号码 210213198308251016指纹卡号考试成绩（贴照片处）是否受过收容教育、 强 制隔离戒毒、劳动教养或者 3 次以上行政拘留
16、是否是否因故意故意犯罪被刑事处罚是否是否吊销保安员证未满 3 年是否审查情况是否两次被吊销保安员证是否县级公安机关审核意见审核人： （公安机关印章）年 月 日 设区市公安机关审批意见审批人： （公安机关印章）年 月 日全市保安员登记表市 县（市、区） 编号：姓名 柳东旭 性别 男出生年月 1993-03-20 民族 汉政治面貌 群众 文化程度 初中联系电话 15141144561 邮编（贴照片处）身份证号码 220284199303201919户籍地址 吉林省磐石市石咀镇铁西街 2 委 2 组现住地址 大连湾家庭主要成员教育经历工作经历受理单位受理人 受理人： 年 月 日全市保安员资格审批表市 县（市、区） 编号：姓名 柳东旭 性别 男 身份证号码 220284199303201919指纹卡号考试成绩（贴照片处）是否受过收容教育、 强 制隔离戒毒、劳动教养或者 3 次以上行政拘留是否是否因故意故意犯罪被刑事处罚是否是否吊销保安员证未满 3 年是否审查情况是否两次被吊销保安员证是否县级公安机关审核意见审核人： （公安机关印章）年 月 日 设区市公安机关审批意见审批人： （公安机关印章）年 月 日
