1、中国妇科生殖道感染的诊断,沈阳市妇婴医院 佟成龙,阴道微生态环境,女性下生殖道为开放性腔道，是人体内重要微生态区。首先，女性解剖和生理结构决定微生态环境。在女性外阴部位，两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口;阴道口闭合，阴道前后壁紧贴。女性阴道壁是由完整的复层的鳞状上皮细胞构成,它们能随着体内雌激素水平的上升而不断增殖、加厚，也随内分泌周期的变化而周期性脱落。女性阴道分泌物是酸性，宫颈粘液栓是碱性的。这些解剖生理特点形成了自然的防御功能。其次，阴道正常菌群状态是维持女性健康生殖道健康的重要因素。健康女性的阴道菌群是由多种厌氧菌和需氧菌构成。正常状态下，阴道内存在多种微生物。现已确定定植于正常
2、阴道内的微生物群主要由细菌、真菌、原虫和病毒组成，它们主要栖居于阴道的侧壁粘膜皱褶中，其次是穹隆，部分在宫颈。包括革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌，如乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌等;革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌有大肠杆菌、加德纳菌等。厌氧菌包括梭状芽孢杆菌、消化链球菌、类杆菌、梭形杆菌等，以及Mobiluncus菌、支原体及念珠菌等。,（一）外阴及阴道的解剖及生理特点 阴道内没有发现分泌性腺体，但分泌物可来自前庭大腺、尿道旁腺、等部位，甚至以“出汗”的方式从粘膜下层渗出。（二）正常菌群 阴道内正常菌群是阴道微生态研究的核心内容。目前，阴道分泌物中以分离到50多种之多的微生物，
3、其中最重要的是乳杆菌。正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为10:1,二者处于动态平衡状态。,BV的发病机理图示,乳杆菌,数量减少,H2O2,加德纳菌/类杆菌等数量,阴道内源性感染,阴道菌群失调,功能减退,产乳酸,致病因素,各类阴道炎症,阴道宫颈分泌物检查及取材部位,检查方法 取材部位及方法 检查目的阴道分泌物湿片阴道侧壁上1/3处 检查有无滴虫、假显微镜检查 菌丝或芽生孢子、 线索细胞及清洁度阴道分泌物涂片阴道侧壁上1/3处 线索细胞、加德纳革兰染色显微镜 菌、厌氧菌、假菌检查 丝或芽生孢子、乳杆菌等 宫颈分泌物涂片宫颈管内12cm，中性粒细胞G-双球菌(淋病 革兰染色显微镜 稍用力转动，
4、停留 奈瑟菌） 检查 1030秒后取出,阴道涂片清洁度判定表,清洁度：O,清洁度：O,清洁度：O,芽生孢子,滴虫,妇科生殖道感染的诊断,一、前庭大腺炎二、滴虫性阴道炎三、外阴阴道念珠菌病（也称外阴阴道假丝酵母菌病）四、细菌性阴道病五、宫颈炎症六、盆腔炎性疾病七、宫颈的淋病奈瑟菌感染八、泌尿生殖道沙眼衣原体感染,一、前庭大腺炎（bartholinitis） 【发病机制】 本病常为混合感染，病原菌复杂主要病原体为内源性病原体及性传播疾病的病原体。国内多为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌淋球菌等国外及国内个别地区以淋球菌为主。也可由厌氧菌(包括类杆菌)所致。,【诊断要点】1、症状与体征（1）患侧外阴局
5、部红、肿、热、痛、腺管开口处充血，脓肿形成时局部有波动感，并可见脓液自腺管口流出。（2）可有发热。（3）脓肿自行破溃时有脓液流出。（4）脓液流出不畅、炎症持续不退时可反复急性发作。2、辅助检查从病变部位取标本作细菌（包括淋菌）及沙眼衣原体等病原学检查。,二、滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis） 滴虫阴道炎（trichomonasvaginitis）是常见的阴道炎，由阴道毛滴虫所引起。临床上以白带增多、质稀有泡沫、秽臭，阴道瘙痒为主要表现。发病是由于感染的阴道毛滴虫消耗了阴道内的糖原，破坏了阴道的自净防御机能，继发细菌感染所致。,【诊断要点】1.症状和体征女性感染约有50有
6、症状，男性感染滴虫则大部分无症状。（1）阴道分泌物增多，呈泡沫样；若合并其他细菌感染，则阴道分泌物可呈脓性。（2）外阴瘙痒，灼热感。（3）外阴、阴道口充血，可见阴道黏膜有散在红色斑点。2.辅助检查 阴道分泌物用精密pH试纸（pH3.85.4）直接浸于刮板上阴道分泌物中即刻取出，30秒钟后读取pH4.5，显微镜下悬液中可找到阴道毛滴虫，阴道清洁度度。3.鉴别诊断典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。 目前聚合酶链反应（PCR）也可用于滴虫的诊断，敏感性90%，特异性99.8%。国内尚未开展。 注意需与外阴阴道念珠菌病、老年性外阴阴道炎、下生殖道淋病及沙眼衣原体感染相鉴别。,【中国滴
7、虫阴道炎诊断方法】1.悬滴法 在阴道分泌物中找到阴道毛滴虫，但其敏感性仅为60%70%，而且需要立即检查湿片，以获得最佳效果。2.培养法 是最为敏感及特异的诊断方法，准确率达98%。对于临床可疑而悬滴法阴性的女性，可做滴虫培养。,三、外阴阴道念珠菌病（也称外阴阴道假丝酵母菌病，vul-vovaginal candidiasis，VVC） 由念珠菌引起的外阴或阴道疾病。系一种条件致病菌感染，80%-90%由白色念珠菌引起，10%-20%为其他念珠菌及球拟酵母菌属感染。在美国，患病人数占女性下生殖道感染的第二位。通过性交可使男女双方患病，妇女患者其配偶或性伴的5%-20%可出现念珠菌性龟头炎。,【
8、诊断要点】1.症状和体征 （1）阴部瘙痒、灼痛或性交痛、排尿痛。 （2）阴道分泌物增多，呈凝乳块或豆腐样。 （3）妇科检查可见外阴充血、水肿或皮肤皲裂、表浅糜烂、溃疡、小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物，擦净后见黏膜红肿。2.辅助检查 （1）阴道分泌物湿片（生理盐水或10氢氧化钾）或革兰染色见到假丝酵母菌的芽生孢子和/或假菌丝。 （2）若症状典型而阴道分泌物检查阴性时，应做真菌培养以确诊。3.本病需与滴虫性阴道炎、老年性阴道炎、淋病、下生殖道沙眼衣原体感染、外阴皮炎等外阴皮肤疾病相鉴别。,四、细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV） 细菌性阴道病，主要是由阴道加特纳菌引起的
9、一种阴道炎，可通过性关系传播。细菌性阴道病是加特纳菌、厌氧菌等增多，而乳酸杆菌减少，阴道内生态平衡系统改变而引起的疾病。其实，健康妇女阴道中也有加特纳菌寄生。,【诊断要点】1.症状和体征（1）临床主要表现为伴鱼腥臭味的阴道分泌物增多。（2）检查见有灰白色均匀一致阴道分泌物贴附于阴道壁。（3）阴道黏膜无炎症表现。2.辅助检查（1）清洁度度；（2）pH值测定：pH值4.5；（3）胺试验：在阴道分泌物中加2滴10的氢氧化钾，出现氨味者为试验阳性；（4）线索细胞检查阳性；（5）诊断标准：下述四项指标中具备3项或以上者诊断为细菌性阴道病。其中线索细胞阳性为必备。阴道均质稀薄的分泌物。阴道PH4.5线索细
10、胞阳性胺臭试验阳性3.本病需与外阴阴道念珠菌病、滴虫性阴道炎及子宫颈淋病或沙眼衣原体感染相鉴别。,五、宫颈炎症（cervicitis） 宫颈炎是育龄妇女的常见病，有急性和慢性两种。急性宫颈炎常与急性子宫内膜炎或急性阴道炎同时存在，但以慢性宫颈炎多见。主要表现为白带增多，呈粘稠的粘液或脓性粘液，有时可伴有血丝或夹有血丝。长期慢性机械性刺激是导致宫颈炎的主要诱因。,【诊断要点】1.症状和体征（1）阴道分泌物增多，呈脓性，外阴瘙痒及灼热感，可合并泌尿系统感染的症状。（2）局部检查可见宫颈充血、水肿。（3）子宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物。（4）用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发
11、宫颈管内出血。2.辅助检查（1）白细胞检查：可检测宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症。 宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞15个高倍视； 阴道分泌物湿片检查白细胞10个高倍视野（2）病原体检查：包括淋病奈瑟菌及沙眼衣原体检测以及细菌性阴道病的检测等。3.鉴别诊断：需与外阴阴道念珠菌病、滴虫性阴道炎及早期宫颈癌鉴别，另外注意有无盆腔炎性疾病的症状及体征。,六、盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）盆腔炎症是指女性盆腔生殖器官、子宫周围的结缔组织及盆腔腹膜的炎症。慢性盆腔炎症往往是急性期治疗不彻底迁延而来，因其发病
12、时间长，病情较顽固，外阴部的细菌可以逆行感染，通过子宫、输卵管而到达盆腔。但在现实生活中，并不是所有的妇女都会患上盆腔炎，发病只是少数。这是因为女性生殖系统有自然的防御功能，在正常情况下，能抵御细菌的入侵，只有当机体的抵抗力下降，或由于其他原因使女性的自然防御功能遭到破坏时，才会导致盆腔炎的发生。,【诊断要点】盆腔炎临床表现主要有下腹痛、阴道分泌物异常、月经异常和全身表现如发热、寒战及食欲改变等，因病原体、病变范围及病情轻重不同，临床表现各异，2006年美国CDC推荐PID诊断标准如下：1.最低诊断标准（1）宫颈举痛（2）子宫压痛（3）附件区压痛最低诊断标准提示在性活跃的年轻女性或者具有性传播
13、疾病的高危人群，若出现下腹痛，并可以排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可给予经验性抗生素治疗。2.附加标准（1）口表温度超过38.3C;（2）宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；,（3）阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞；（4）血沉加快；（5）C反应蛋白水平升高；（6）实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。多数PID患者有宫颈黏液脓液分泌物或阴道分泌物生理盐水涂片中白细胞增多，若宫颈分泌物正常并且镜下见不到白细胞，PID的诊断需慎重。附加标准可增加诊断的特异性。3.特异标准（1）子宫内膜活检证实子宫内膜炎（2）阴道超声或核磁共振（MRI）:检查显示输卵管增粗，输卵管积
14、液，伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块；（3）腹腔镜检查结果符合PID表现特异标准基本可诊断PID,但由于除B型超声及MRI检查外，均为有创检查或费用较高，特异标准仅适用于一些有选择的病例。,腹腔镜诊断PID标准：输卵管表面明显充血；输卵管管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。在做出盆腔炎性疾病的诊断后，通过对宫颈管分泌物、后穹窿穿刺液或剖腹探查、腹腔镜直接采取感染部位分泌物的实验室检查来进一步明确病原体。4.鉴别诊断 需与急性阑尾炎、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫内膜异位囊肿破裂、异位妊娠流产或破裂、流产、肠炎相
15、鉴别。,七、宫颈的淋病奈瑟菌感染（gonorrhea）淋病(Gonorrhea)是淋病奈瑟菌（简称淋菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。是一种古老而又常见的性病。近年来发病率居我国（中国）性传播疾病首位，淋菌为革兰氏阴性双球菌，呈肾型，成双排列，离开人体不易生存，一般消毒剂容易将其杀灭。多发生于青年男女。,【诊断要点】1.无合并症淋病（单纯性淋病）（1）有不洁性接触史、配偶感染史，或新生儿的母亲有淋病史等。（2）一般在感染后35天发病。（3）有尿频、尿急、尿痛、尿道口红肿、烧灼感，排出黏稠的深黄色脓液。个别病人还会出现全身症状。（4）女性病人自觉症状为阴道分泌物增多、阴道
16、口有脓性分泌物排出，外阴瘙痒，阴道烧灼感等。检查可见阴道口及周状窝充血，水肿，子宫颈口充血，用拭子取标本时触之出血。以手指从阴道壁向上压迫尿道时，还可见尿道旁腺开口处有脓性分泌物外溢。（5）女童淋病，表现为弥漫性阴道炎继发外阴炎。临床上可见阴道、尿道、会阴部红肿，可出现糜烂和溃疡，疼痛，阴道有脓性分泌物，排尿困难。（6）淋病奈瑟菌涂片检查：从男性患者尿道涂片观察到典型的细胞内革兰阴性双球菌。女性患者检出率低，应同时作细菌培养。（7）培养：从临床标本中分离到形态典型，氧化酶试验阳性的菌落，取典型菌落做涂片检查，可见革兰阴性双球菌。,2.有并发症淋病（1）男性淋病并发症淋菌性前列腺炎：临床表现有发
17、热、尿痛、尿频、尿急，会阴胀痛，肛检前列腺有明显压痛和肿大。前列腺分泌物中有大量脓细胞、卵磷脂减少，镜检和培养可查到淋病奈瑟菌。淋菌性附睾炎、睾丸炎：发病急，初起时阴囊或睾丸有牵引痛，进行性加重，且向腹股沟处扩散，有全身症状，体温可升高至40C，检查可见附睾、睾丸肿大、压痛，病情严重时可触及肿大的精索及腹股沟淋巴结。病人由于睾丸病变疼痛而叉腿行走。其他并发症：还可并发尿道旁腺炎、尿道周围脓肿、蜂窝织炎、海绵体炎、淋菌性龟头炎或龟头包皮炎。（2） 女性淋病并发症淋菌性盆腔炎：包括淋菌性输卵管炎、子宫内膜炎、输卵管卵巢脓肿、腹膜炎等。多数病人有阴道分泌物多，且为脓性或血性，全身症状明显，如畏寒、发
18、热、头痛、厌食、恶心呕吐及双下腹痛。检查可见下腹压痛和肌紧张、尿道、前庭大腺、宫颈等处有脓性分泌物。,淋菌性前庭大腺炎：前庭大腺红肿、疼痛、腺体开口处有脓性分泌物，大阴唇下12肿胀明显，还可伴有全身症状和腹股沟淋巴结肿大。3.泌尿生殖器外的淋病（1） 淋菌性结膜炎：新生儿多数是经患淋病母亲产道分娩时感染。多为双侧性。而成人淋菌性结膜炎多为自我感染或密切接触分泌物污染的物品所致，多为单侧。临床表现为睑结膜充血水肿，有较多黄白色脓性分泌物白睑露出，故又称“脓漏眼”，分泌物检查淋病奈瑟菌阳性，治疗不及时可导致失明。（2）淋菌性咽炎：主要由于口生殖器性交所致。表现为咽部疼痛，灼热，吞咽困难。查体咽黏膜
19、充血，扁桃体红肿，有脓性分泌物附于咽壁。咽分泌物淋病奈瑟菌检查阳性。（3）淋菌性直肠炎：表现为肛门瘙痒、疼痛或坠胀感，排便时加重，有脓性分泌物排出。查体可见肛管及直肠黏膜充血肿胀，糜烂，渗血。,4.播散性淋病（1）临床表现有高热、寒战、关节疼痛，皮疹等。（2）关节疼痛好发于膝、肘、腕等关节，局部肿胀，关节腔内积液，关节活动受限，即为淋菌性关节炎。（3）肢端有皮疹，初起为小红丘疹、红斑、继而出现水疱或脓疱，即淋菌性脓疱病的改变，抽取脓液可查到淋病奈瑟菌。（4）可引起严重的并发症，如淋菌性脑膜炎、心内膜炎、心包炎、心肌炎等。【鉴别诊断】1.需与男性淋病相鉴别的疾病有：泌尿生殖道沙眼衣原体感染、非特
20、异性尿道炎等。2.需与女性淋病相鉴别的疾病有：泌尿生殖道沙眼衣原体感染、外阴阴道念珠菌病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等。,八、泌尿生殖道沙眼衣原体感染（chlamydia trachomatis） 衣原体是有独特发育周期的原核细胞型微生物。其原体具有感染性 ,侵入细胞后发育形成始体也称为网状体 ,不具感染性 ,在细胞内生长和复制约 24 40小时后 ,转化为原体 ,并释放到细胞外 ,再感染新的宿主细胞。沙眼衣原体对热敏感,在 56 60时仅能存活510分钟 ,但在- 70条件下 ,能保存数年。它能诱导机体产生细胞免疫和体液免疫 ,但这些免疫应答的保护性不强 ,常造成持续感染、隐性感染和反复感染
21、。生殖道慢性沙眼衣原体感染时 ,潜伏在细胞内的病原体可逃避机体的免疫防御机制 ,而长时间存在。沙眼衣原体可由宫颈上行到子宫和输卵管可引起无症状的上生殖道感染 ,导致异位妊娠、原发性不育。,【诊断要点】1.有不洁性接触史或配偶感染史。2.潜伏期平均13周。3.男性主要表现为尿道刺痒感、可伴有轻重不等的尿急、尿痛和排尿困难，尿道口可见少量黏液样分泌物，症状较淋病轻，长时间不排尿或晨起首次排尿前有时可见到逸出尿道口的分泌物污染内裤，结成黏糊状可封住尿道口。检查时尿道口有轻度红肿，少量分泌物。4.女性有轻度尿急、尿痛等尿道炎症状，但主要为宫颈炎表现。宫颈充血、水肿、触之易出血、黄色黏液脓性分泌物以及下
22、腹部不适等症状。但也有相当数量的病人症状轻微或无任何临床症状。5.如不及时治疗可引用附睾炎、前列腺炎和尿道狭窄、急性输卵管炎、子宫内膜炎、不孕症、异位妊娠等并发症。6.新生儿眼炎 通过产道发生眼部感染，出生后12周出现眼部的黏液脓性分泌物，如不及时治疗可变成慢性，经常反复发作导致瘢痕形成，严重者可丧失视力。,7.男性尿道分泌物革兰染色涂片检查可见中性粒细胞，在油镜（10100倍）下平均每视野5个为阳性。晨尿（前段尿15ml）沉淀物在高倍镜（1040倍）视野下，平均每视野15个中性粒细胞有诊断意义。8.女性宫颈黏液脓性分泌物，在油镜（10100倍）下平均每视野中性粒细胞有诊断意义。9.沙眼衣原体检测 用免疫酶标方法和免疫荧光方法等测定衣原体抗原呈阳性。10.涂片、培养检查淋病奈瑟菌阴性。【鉴别诊断】 需与淋病、外阴阴道念珠菌病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等疾病鉴别。,谢谢大家，愿我们共同努力，共同进步！,
