1、镇巴县巴庙人口和计划生育服务站上(取)宫内节育器手术记录单受术者姓名： 出生时间： 住址： 手术日期： 年 月 日 丈夫姓名： 住址： 联系电话： 既往史： 婚育史：结婚： 岁 妊娠 次 产 次 现有子女： 男 女 末次妊娠： 年 月 日 月经史：经期/周期 经量：多 中 少 末次月经 年 月 日妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 位置：（ 前、中、后 ）位 大小： （cm） 附件：有 无压痛术前：T： C,血压： mmHg; HCG宫口:未扩张 扩张至 号 : 术中检查：宫腔深度： cm 子宫大小：宫内节育器类型:金属 熟料 其他 宫内节育器： 型号： 尾丝：无、有（ cm）术中特殊情况： 术
2、中用药：术后处理： 预计可存放年限：手术医生： 取出宫内节育器日期： 年 月 日 取出原因：取出宫内节育器情况：手术者： 年 月 日- - - - - -上（取）环健康教育处方：1、 休假 天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。2、 术后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。经期及大便后防脱落，有尾丝者不用阴道棉塞。 3、 随访时间：术后 1 个月、3 个月、6 个月、1 年随访，以后每年定期随访。4、 预计可存放 年。咨询电话：6811623 咨询者： 日期：镇巴县计生技术服务机构避孕节育手术术前知情同意书编号手术者姓名 性别 年龄手术者住址身体状况 生育史上环优
3、点：一是方便，一次放入可避孕 15 年左右，二是不影响生育，取换后可短期恢复生育：三是一般对月经周期不影响。缺点：一是脱落失败；二是可能出现少量阴道出血；三是也可能出现下腹部不适或月经过多等异常。女扎优点：一是能达到永久避孕的目的；二是安全可靠，切口小；三是还可以减少附件炎症。缺点：只要手术成功，不失孝，基本无任何缺点。口服药1、适用不宜上环和女扎及新婚放弃生育的妇女。2、口服药后可能出现恶心、呕吐、月经周期紊乱、服用不便、时间短、失效率高和哺乳期服药后可能出现乳汁分泌减少等不良反应。服务机构提供哪些避孕咨询指导服务根据上述情况和省条例有关规定，结合你生育 孩和现在的身体状况，建议你选择 术。服务人员（签字）：年 月 日受术人员意 见本人愿选择：签字：年 月 日
