1、神经内科病例报告,患者基本情况,患者高某，男，33岁， 海宁人，已婚，汉族，经商。2006年6月8日入院。入院6天前于海宁市人民医院住院期间发现血糖高，考虑诊断“糖尿病”，予口服“美吡达”、“二甲双胍”降血糖，控制不佳。吸烟1包/日，约10年。父亲已亡，死因不详；母亲有糖尿病史，有2姐，均体健。否认家族中有类似疾病，否认遗传病及传染病史。,突发头痛6天，伴抽搐1次,患者于入院8天前有感冒病史，6天前在玩牌时突发头痛，持续性胀痛，剧烈难忍，伴恶心及喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，伴出冷汗。,嘉兴一院，头颅CT示“右基底节区一斑点状略高密度影”。,海宁市人民医院住院，诊断为脑炎，阿昔洛韦，甘露醇治疗
2、。头痛缓解，间断性发作，晨起明显，有时为胀痛，有时为针刺样，不剧能忍，无恶心呕吐，用药后能好转。住院期间行腰椎穿刺。,（我院影像学检查未见）,入院前一天晚患者突然头痛加剧，复查头颅CT示“右顶叶片状低密度影伴蛛网膜下腔少量出血”,入院当天中午患者在穿衣服时突然神志不清，呼之不应，双眼球上翻，四肢强直抽动，口吐白沫，约5分钟后缓解，10分钟后神志较清，伴口舌咬伤，无大小便失禁。,抽搐后患者感左侧躯体麻木。,入院情况,患者精神较软，病来眠尚可，1天前头痛加剧，昨晚眠差，二便无殊，体重无明显变化。入院后头痛明显难忍，罗痛定 i.m.。T 36.5 P 70bpm R 19次/分 BP 138/68m
3、mHg 神经科专科检查：颈软，左侧肢体麻木，左上肢远端肌力级，近端肌力级，Babinski征阴性，余无殊。,初步诊断,初步诊断与鉴别诊断,蛛网膜下腔出血脑出血脑梗塞静脉窦血栓形成脑炎癫痫,患者有一次癫痫发作，考虑为继发性癫痫,影像学支持，无发热，腰穿不支持,突发头痛，剧烈难忍，影像学支持，腰穿不支持，脑膜刺激征阴性，肢体麻木及偏瘫不好解释,头痛明显，颅压高，甘露醇有效，需要考虑，行头颅MRV,有同侧肢体麻木，肌力下降，有易患因素（糖尿病），头痛不支持，需通过头颅MRI鉴别,可以解释偏瘫，少量出血头痛不致如此明显，腰穿阴性，出血原因需CTa或DSA查明,入院后诊疗过程,6.8 入院6.9 左上肢
4、肌力继续下降，近端级，行腰穿，头颅MRI+flair序列6.10 抽搐1次，神志不清，四肢强直，2分钟缓解6.11 头痛不剧6.13 行头颅MRV，头颅CTa6.16 头痛明显缓解，左侧肢体肌力好转6.21 患者有少量牙龈出血6.22 牙龈出血较少6.23 用牙刷刷牙后出血较多，复查头颅MRV6.26 患者猝死,凯露奇针 250ml iv. gtt. q12h甘露醇 125ml iv. gtt. q12hPAMBA 0.4 iv. gtt. qd新亚果糖 7.5 iv. gtt. qd阿昔洛韦 0.75 iv. gtt. bid怡维康（VitB12） 0.5g i.m. qd果导片 2# p.
5、o. qNKCl, VitC, VitB6 特级护理,6.10 增加妥泰片 100mg bid,6.9 增加速尿 补达秀 胰岛素,6.13 停妥泰，安定针 20mg得理多 0.1速必凝,6.15 增加易善复,6.22 重整医嘱20% 甘露醇 125ml iv. gtt. qd速必凝针 0.4ml iv. gtt. q12h易善复胰岛素,6.23停 安定、甘露醇、速必凝增加 鲁米那,腰椎穿刺,2006年6月4日 海宁市市人民医院 颅压200cmH2O, 白细胞阴性（0个/ml），红细胞阴性（7个/ml），潘氏试验阳性，抗酸染色阴性。,2006年6月9日 浙二医院 颅压300cmH2O, 白细胞阴
6、性，隐血阳性，红细胞阳性，潘氏试验阳性，抗酸染色及ADA阴性。,MRI,6月9日经头颅MRI+flair序列检查影像诊断：右侧额顶叶脑炎可能，双侧筛窦慢性粘膜炎,MRV,6月13日头颅MRV报告影像所见：颅脑MRV示：上矢状窦显示不清，部分闭塞，脑浅表静脉及头皮下静脉显影增多，下矢状窦可见，大脑内静脉、大静脉、直窦显影清，窦汇以下静脉窦未见充盈缺损。影像诊断：上述所见结合临床，考虑上矢状窦静脉血栓形成可能。,修正诊断,上矢状窦血栓形成,复查MRV,上下矢状窦、直窦、左侧横窦、乙状窦未见显影，考虑有栓塞，右侧额叶出血灶,6月13日头颅MRV报告影像所见：颅脑MRV示：上矢状窦显示不清，部分闭塞，
7、脑浅表静脉及头皮下静脉显影增多，下矢状窦可见，大脑内静脉、大静脉、直窦显影清，窦汇以下静脉窦未见充盈缺损。,?,CTa,鉴于病人有出血灶，为排除动脉瘤，动静脉畸形等疾病，行颅脑CTa检查6月14日CTa报告：右侧额顶叶高密度影，CTa检查未见异常,死亡经过,6.26 14点20分，患者突然出现双眼上翻，张口呼吸，Kussmaul呼吸；查体：双瞳孔0.5cm，光反应存，心音低钝，余略。14点40分 瞳孔不等大。16点20分 家属放弃抢救。,心电图窦性心动过速左前分支传导阻滞完全性右束支传导阻滞前间壁异常Q波下壁可疑异常Q波,心电图窦性心律房室分离加速性交界性心律度房室传导阻滞前间壁下壁异常Q波左
8、前分支完全性右束支传导阻滞,死因讨论,肺栓塞阿-斯综合征酮症酸中毒癫痫发作脑疝,病因,原发性继发性感染性非感染性,Jan Stam, Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses, N Engl J of Med; 352, 1797-8,发病机制,凝血机制障碍血流动力学改变静脉窦自身解剖学因素血栓扩延其他,临床表现,颅内高压综合征癫痫发作进行性意识障碍及精神异常局灶性定位征一侧性皮质静脉受累双侧性受累原发病的临床表现其他,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003;74;459-461 doi:10.1136/jnn
9、p.74.4.459,辅助检查,实验室检查脑脊液脑电图其他影像学检查CT扫描 MRI及MRA其他MRV及血管造影,Rousseaux分期,先驱期脑损伤期急剧加重期,Dubois分型,典型和完全型惊厥型瘫痪型颅内高压型精神错乱型缓慢进展型严重型,治疗,内科治疗病因治疗抗感染治疗降颅压脱水治疗抗血栓治疗对症治疗中医中药支持疗法介入及外科治疗,凝血谱变化,用低分子肝素,预后,Smith AG, Cornblath WT, Deveikis JP: Local thrombolytic therapy in deep cerebral venous thrombosis. Neurology 1997
10、 Jun; 48(6): 1613-9Medline.,CVT Patients Treated with Heparin and Local Infusion of Urokinase vs Nontreated Group,预后,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003;74;459-461 doi:10.1136/jnnp.74.4.459,一些体会,在MRV、DSA尚不是头痛病人常规检查的情况下，静脉窦血栓形成没有明确的影像学及实验诊断学提示，因此此类疾病较容易被临床上忽略，往往会被诊断为其他疾病。另外，静脉窦血栓形成可引起继发性脑出血、脑梗塞，临床上容易发现和治疗这些并发症，却忽略了对原发病的治疗。因此，对于头痛的病人，特别是胀痛明显、青年女性、产后，高颅压、墨汁染色隐性更要考虑到本病，行MRV或DSA诊断。本病严重时可以危及生命。治疗中的并发症严重的危及生命，应注意预防及仔细地观察，如出血及出血倾向、肺栓塞等。,Thanks for your patience!,
