1、- 1 -表 2贫困户 2017 年收入确认表户主姓名： ； 建档立卡时间：201 年； 脱贫年度：201 年支出(元)产业类别 品种见效时间实有规模(亩、头、只、株)单产量（斤/亩、头、只等）单价（元/斤、头、株等）毛收入(元) 引种 肥料或饲料等到户扶持资金(元)纯收入(元)种植养殖生产经营性收入其它务工人员姓 名与户主关 系 务 工 地 点 工种月收入(元月)务工月数交通费支出(元) 纯收入 (元)工资性收入1.利息 2.出让无形资产收益3.集体分配股息和红利 4.储蓄性保险投资收益5.其他股息和红利 6.转让承包土地经营权收益财产性收入 7.租金 8.其他投资收益- 2 -1.退耕还林
2、补贴2.农业土地保护性支持补贴3.公益林补贴4.农机具补贴 购买 机 台补助 元5.教育救助6.医疗救助 患 病获得补助 元7.最低生活保障金 元/ 月人 人12 个月 = 元8.救济金9.抚恤金10.慰问金节日慰问金 40 元/人 人= 元节慰问金 元， 节慰问金 元11.亲友赠送金12.赡养金13.意外伤害保险 27 元/人 人= 元14.大病补充保险 52 元/人 人= 元15.疾病身故险 10 元/人 人= 元16.贫困户学生重大疾病保险 5 元/人 人(学生数)= 元转移性收入17.农房保险 6 元/人 人= 元18.基础养老金（只作收入统计不算纯收入）元/月人 月 人= 元元/月人 月 人= 元家庭年纯收入合计 (元) 家庭年人均纯收入按家庭人口 人计算，该家庭年人均纯收入为 元危房类型 改造方式 搬迁人口(人) 建房面积(m 2) 银行账号 补助金额(元)住房保障补助注意：1.危房类型填“C 级” 、 “D 级”或不填；改造方式填“原址改建” 、 “易地建房”或“易地购房”。2.此项指标只作收入统计，不计入家庭年人均纯收入。- 3 -核算人: 贫困户签字： （签字并按指纹） . 核算时间：2017 年 月 日
