1、主 诉： 双耳前肿痛 5 天。现病史： 患者于 5 天前无明显诱因出现双耳前肿痛，疼痛为持续性钝痛，伴有恶心未呕吐，体温不高，患者在家口服治疗药物治疗（具体不详）无效，为求治疗，来我院就诊。自发病来，无心慌及胸闷，无尿频及尿急，无咳嗽及咳痰，无头痛及头晕，无腹泻，饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。既往史：平素健康状况良好 ， 无急慢性传染病史，无 外伤史，无 手术史，无 药物、食物过敏史，无 输血史。预防接种史不详。个人史：生于本地，无长期外地居住史，生活规律，无不良嗜好。无毒物、粉尘及放射性物质接触史。无治游史。月经婚育史：初潮年龄 15 岁，月经周期 28-30/5-6 天，色暗红
2、，量中等，无痛经及流产史，末次月经时间 1983-06-03。23 岁结婚，顺产一子一女，配偶及子女健康状况：健康 。 家族史：父母健在，家族中否认传染性、遗传倾向性疾病史，无肿瘤病史。无结核及肝炎病史。以上情况属实。患者及家属签字： 日期：体 格 检 查T36.5 P69 次/分 R20 次/分 B P100/60mmHg发育正常 ,营养良好 ，神志清，精神不振，急性病容 ，痛苦貌，主动体位 ，查体合作 。皮肤湿 ，弹性正常 ，无水肿， 无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无 肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存
3、在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突轻微压痛，双耳听力正常。双耳垂下肿胀，压痛明显，触及一约枣仁大小肿物，触痛明显。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇 无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，颈软，甲状腺正常，气管居中 。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音 清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧 0.5cm 处，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 69 次分 心律整齐 。心
4、脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，对称 ，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。，左侧上腹深压痛、无反跳痛，闻及振水音。胆囊未触及 ，肝脏未触及 ，脾脏未触及 ，双肾未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常 ，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如 ，无水肿。腹壁反射正常存在，双膝腱及跟腱反射正常存在 。巴彬斯基征未引出 ，奥贲汉姆氏征未引出 ，脑膜刺激征均未引出 。辅 助 检 查2015-9-30 血常规：WBC 11.1x10 9 /L N 85.2% L 10.2% RBC3.61x1012/L HGB106gx109/L PLT 139x109/L 。2015-9-30 腮腺 B 超：双侧腮腺多发性低回声结节。初 步 诊 断：急性腮腺炎医师签名：李冠涛
