1、Periodic Paralysis 周期性瘫痪,李德润,1,2019年8月11日,周期性瘫痪(PP),2,2019年8月11日,概述,定义 周期性瘫痪是一种遗传性、原因不明、与钾代谢有关的、以呈周期性发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为临床特征的疾病。 分类 低钾性周期性瘫痪（Hypokalemic PP） 高钾性周期性瘫痪（Hyperkalemic PP） 正常血钾性周期性瘫痪（Normakalemic PP）,3,2019年8月11日,概述,骨骼肌的兴奋和收缩机制,4,2019年8月11日,概述,骨骼肌的兴奋和收缩机制,5,2019年8月11日,低钾性周期性瘫痪 HypoKPP,病因与发病机制 病理
2、表现 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 预防及治疗,6,2019年8月11日,病因与发病机制,常染色体显性遗传 国外80%为家族性，国内多散发 1q31-32处编码CACNA1S1的基因突变 胞外K+浓度低,7,2019年8月11日,1 CACNA1S 骨骼肌L型电压门控钙通道1亚单位,病因与发病机制,胞外K+浓度低 EK=61log(K+o/K+i)(mV),8,2019年8月11日,低钾性周期性瘫痪 HypoKPP,病因与发病机制 病理表现 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 预防及治疗,9,2019年8月11日,病理表现,肌纤维大小不等 肌纤维空泡样改变,10,2019年8月11日,低
3、钾性周期性瘫痪 HypoKPP,病因与发病机制 病理表现 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 预防及治疗,11,2019年8月11日,临床表现,年龄、性别分布 88%患者于721岁间发病 男性多于女性三倍 诱因 饱餐、剧烈活动、寒冷、情绪激动、疲劳 胰岛素、肾上腺素、甲状腺素、皮质类固醇 起病特点 发作性起病，在半小时到二小时内到达顶点，持续数小时、数天甚至一周左右,12,2019年8月11日,临床表现,肌无力特点 双侧对称，近端重于远端，下肢重于上肢 多起始于下肢继而累及上肢、躯干和颈项 严重呼吸肌及肋间肌可受累 肌张力、腱反射减低或消失 神清，无浅反射缺失及感觉障碍 瘫痪的肌肉恢复顺序？
4、低血钾表现 心律失常，血压增高 少尿、无尿、便秘,13,2019年8月11日,低钾性周期性瘫痪 HypoKPP,病因与发病机制 病理表现 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 预防及治疗,14,2019年8月11日,辅助检查,血液电解质含量 K+浓度降低 ECG 低血钾表现 P-R间期及Q-T间期延长，QRS增宽，ST段降低，T波低平，、V2、V3、V4等导联u波明显 肌电图 发作时动作电位幅度降低、数量减少 完全瘫痪时动作电位消失，电刺激无反应,15,2019年8月11日,低钾性周期性瘫痪 HypoKPP,病因与发病机制 病理表现 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 预防及治疗,16,2019
5、年8月11日,诊断,诊断依据 分子遗传学检查 发作性弛缓性四肢近端及躯干肌肉瘫痪 无感觉障碍 无意识障碍 血清钾浓度降低 心电图的低钾改变,17,2019年8月11日,鉴别诊断,Guillain-Barre综合征 癔症性瘫痪 多发性神经根炎 继发性低钾性瘫痪 甲亢 醛固酮增多症 肾小管性酸中毒 重症肌无力,18,2019年8月11日,鉴别诊断,Guillain-Barre综合征 相似点 均为急性或亚急性起病 均为四肢弛缓性瘫痪 鉴别点 多有前驱感染史 多伴有末梢型感觉障碍以及颅神经损害 CSF有蛋白-细胞分离现象 持续数周,19,2019年8月11日,鉴别诊断,癔症性瘫痪 相似点 起病急 鉴别
6、点 多为偏瘫、截瘫或单瘫 被动活动有明显抵抗 腱反射活跃 多有明显精神因素,20,2019年8月11日,鉴别诊断,多发性神经根炎 鉴别点 多有感染史 可有感觉障碍 无血钾异常 CSF有蛋白-细胞分离现象,21,2019年8月11日,鉴别诊断,继发性低钾性瘫痪 甲亢合并低钾性周期性麻痹 TPP 相似点 多为双下肢对称性弛缓性麻痹,可累及上肢 近端较重，肌张力低，腱反射弱，感觉正常 多数情况血钾低 头颈肌肉多不受累 鉴别点 发作次数较频、持续时间较短 多伴有心悸、出汗、心律失常、食欲亢进等症状 血液中T3、T4含量升高，TSH含量减低 甲亢治愈后周期性瘫痪发作可停止,22,2019年8月11日,鉴
7、别诊断,继发性低钾性瘫痪 醛固酮增多症 肾小管性酸中毒 重症肌无力 鉴别点 呈波动性 晨清暮重 疲劳实验及新斯的明实验阳性 神经电生理检查,23,2019年8月11日,低钾性周期性瘫痪 HypoKPP,病因与发病机制 病理表现 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 预防及治疗,24,2019年8月11日,预防及治疗,避免各种诱发因素 发作时补钾 口服KCl 515g/d，首次顿服10%氯化钾4050ml，余量在24h内粉刺口服 严重病例伴呼吸肌力弱者：15%氯化钾10ml加入5%葡萄糖500ml中静点并且吸氧 发作频繁者：口服乙酰唑胺250mg/bid或螺内酯20mg/qid,25,2019年8
8、月11日,高钾性周期性瘫痪 HyperKPP,病因与发病机制 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 预防及治疗,26,2019年8月11日,病因与发病机制,常染色体显性遗传，少数散发 17q23处编码SCN4A的基因突变 胞外K+浓度高,27,2019年8月11日,高钾性周期性瘫痪 HyperKPP,病因与发病机制 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 预防及治疗,28,2019年8月11日,临床表现,年龄、性别分布 多于10岁前发病，男女患病率相同 诱因 饥饿、剧烈活动、寒冷、精神紧张、妊娠 摄入钾时 起病特点 发作一般持续十分钟至数小时 发作频率从一天一次到一年数次 随年龄增加发作频率减少,2
9、9,2019年8月11日,临床表现,肌无力特点 程度较低钾性瘫痪轻 多先累及下肢近端肌肉，逐渐向上累及躯干和上肢，严重者可波及颈肌和颅神经支配的肌肉 肌肉痛性痉挛 可有肌强直 高钾改变 快速性心律失常,30,2019年8月11日,高钾性周期性瘫痪 HyperKPP,病因与发病机制 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 预防及治疗,31,2019年8月11日,辅助检查,血液离子检查 K+可升高至78mmol/L；Na+可下降，偶见低血钙 ECG 可见高钾改变：T波高尖、P波低宽、P-R间期延长、QRS增宽 肌电图 呈肌强直放电 肌无力发作高峰时呈电静息,32,2019年8月11日,高钾性周期性瘫痪
10、 HyperKPP,病因与发病机制 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 预防及治疗,33,2019年8月11日,诊断,诊断依据 临床症状 血钾升高 ECG高钾改变 家族史 钾负荷实验,34,2019年8月11日,鉴别诊断,低钾性周期性瘫痪 继发性高血钾性瘫痪 肾功能不全 肾上腺皮质功能不全 醛固酮缺乏症 保钾利尿药过量服用 先天性副肌强直,35,2019年8月11日,高钾性周期性瘫痪 HyperKPP,病因与发病机制 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 预防及治疗,36,2019年8月11日,预防及治疗,避免诱发因素 避免高钾饮食、避免饥饿、过劳和受寒 长期服用小剂量排钾利尿药 发作治疗 多数
11、症状轻微，无需处理 病情较重者：10%葡萄糖500ml加胰岛素1020U静脉滴入或10%葡萄糖酸钙1020ml静脉注射,37,2019年8月11日,预防及治疗,高K+血症的治疗 高于6.5mmol/L时需要紧急处理 停钾 10%CaCl2或20%葡萄糖酸钙静推 采用排钾利尿药 使用高糖胰岛素 5%NaHCO3滴注 口服药 eg.阳离子交换树脂 透析或血液超滤,38,2019年8月11日,正常血钾性周期性瘫痪,病因与发病机制 临床表现 诊断 鉴别诊断 预防及治疗,39,2019年8月11日,正常血钾性周期性瘫痪,病因与发病机制 常显遗传，发病机制不清 临床表现 多10岁前首发 运动后休息、寒冷、
12、摄入钾盐可加重或诱发 四肢瘫痪，可伴有轻度感觉减退 持续时间可长达数天至20天 发作时血钾正常,40,2019年8月11日,正常血钾性周期性瘫痪,诊断依据 发作性肌无力 血清钾含量正常 钾负荷实验 鉴别诊断 同低钾性周期性瘫痪,41,2019年8月11日,正常血钾性周期性瘫痪,预防和治疗 间歇期给予氢化可的松和乙酰唑胺可预防发作 发作时采用大量生理盐水静脉点滴可缓解症状,42,2019年8月11日,Flail arm syndrome 连枷臂综合征,43,2019年8月11日,连枷臂综合征 Flail syndrome,概述 病因与发病机制 病理表现 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 预防及
13、治疗,44,2019年8月11日,概述,于1998年被正式提出 Vulpian-Bernhart型/肩肱型 2002年重命名为连枷臂综合征(FAS) 肌萎缩侧索硬化(ALS)的变异型,2019年8月11日,45,病因与发病机制,病因不明 ALS散发型可能与环境因素有关 ALS遗传型多为常显遗传,少数为常隐或X连锁显性遗传 FAS病因可能有别于经典ALS 发病机制不明 兴奋性氨基酸中毒? 自由基损害?,2019年8月11日,46,病理表现,肌纤维大小不等 肌纤维内脂肪滴轻度增多 靶样肌纤维,2019年8月11日,47,临床表现,流行病学 发病率约为0.40.6/10万人 发病高峰年龄为4168岁
14、 男女比例为59：1 临床特征 对称性双上肢显著萎缩和无力 部分可出现下肢反射活跃或亢进 无感觉障碍、共济失调 少数可见球麻痹症状,2019年8月11日,48,辅助检查,肌电图(EMG)检查 失神经电位 SCV正常,MCV可正常或轻微减慢 CSF检查 多数正常，少数可见蛋白轻度增高 CT、MRI检查 正常 血液常规 正常,2019年8月11日,49,诊断,ALS的诊断标准 El Escorial ALS诊断标准 临床症状、电生理及神经病理学检查提示下运动神经元变性的征象 临床症状提示上运动神经元变性的征象 病变区的体征呈进行性发展或向其他部位扩展 电生理检查排除可以引起下运动神经元和/或上运动
15、神经元变性的其他疾病 神经影像学检查排除可以引起临床症状及电生理异常的其他疾病,2019年8月11日,50,诊断,FAS的诊断 符合ALS诊断标准 从双上肢近端对称开始累及 电生理检查和肌肉活检结果支持神经源性骨骼肌损害的病理改变特点,2019年8月11日,51,鉴别诊断,脊髓型颈椎病 进行性脊肌萎缩SMA 线粒体肌病,2019年8月11日,52,治疗,对症治疗 针对双上肢严重病残情况采取预防措施 少数伴有球麻痹的患者 病因治疗 抗兴奋性氨基酸毒性 抗氧化和自由基,2019年8月11日,53,预后,较经典ALS好,2019年8月11日,54,参考文献,Harbisons Neurology i
16、n Clinical Medicine.Stephen L. Hauser. 现代神经病学.王新德主编.人民军医出版社.2008年9月第1版第1次印刷. 神经病学.贾建平主编.人民卫生出版社.2008年6月第6版第45次印刷. 神经系统疾病鉴别诊断与治疗学.刘新民主编.人民军医出版社.2007年1月第1版第1次印刷. 神经内科学.余宗颐主编.北京大学医学出版社.2003年12月第1版第1次印刷 周期性瘫痪的临床与病理学特点.沈红锐.临床神经病学杂志.2009年(4):256-267 低钾性周期性瘫痪.刘智胜.中国实用儿科杂志.2007年7月(7):492-494 周期性麻痹的临床研究.赵庆杰.中国急救医学2001年9月(9):535-536 连枷臂综合征_肌萎缩侧索硬化的临床变异型.张俊.中风与神经疾病杂志.2007年4月(2):215-216 连枷臂综合征_表现为上肢无力和萎缩的良性运动神经元病.张巍.中国现代神经疾病杂志.2006年10月(5):377-381,2019年8月11日,55,Thank you ！,56,2019年8月11日,
