1、高血压脑出血（HICH）外科治疗进展,神经外科的发展,古老的神经外科：历史记载，如颅骨被人为钻过的标本、环钻等。现代的神经外科：近100余年的发展，经过了许多艰苦的探索。,1861年Broca创立了脑功能定位学说。1879年MacEwen在Glasgow成功进行了脑肿瘤切除手术-人类历史上第一次正式开颅手术。1887年Horsley成功摘除脊髓肿瘤。那时的手术是可想而知的，需要解决定位、钻孔、止血等诸多问题，死亡率高达6580%，被称为死亡学科。,到了二十世纪初，Cushing、Dandy使神经外科成为一个有活力的学科，被后人称为神经外科的创始人。同期的还有Penfield，他在加拿大成立了世
2、界上第一个神经外科专门机构蒙特利尔神经病研究所。Cushing 1891年考入哈佛大学医学院，1900年到英国跟Horsley学习，后跟Kocker学习，回美国后经过动物试验发现了著名的Cushing氏反应。他编写了大量的神经外科理论专著。改进了诸多手术方法，如手指压迫止血，止血钳止血，缝合帽状腱膜，术毕缝合硬脑膜。从欧洲带回X线技术及血压计测量技术，发明了银夹止血，双极电凝止血，这些技术至今仍在沿用，并在美国成立了第一个神经外科医生学会，后来发展成为全美神经外科学会。Dandy主要贡献是创立了脑积水理论，脑室穿刺技术及脑室空气造影技术。,我国的神经外科发展起步较晚，解放后首先派赵以成跟Pen
3、field学习，回国后在天津成立了脑系科，后北京的王忠诚、上海的史玉泉、天津的薛庆澄使神经外科进一步发展壮大。,1972年Hounsfield工程师发明了CT（Computed Tomography），使神经外科发生了突飞猛进的变化，是一次革命。1976年获诺贝尔医学奖。经过逐步的发展，到今天已经上市螺旋CT、CTA等，MRI、MRA等后来居上，使神经外科的发展走在了各学科的前沿。,目前，神经外科已发展成为六大学科：普通神经外科；功能神经外科；显微神经外科；微侵袭神经外科（内窥镜）；介入神经外科；分子神经外科。,高血压脑出血（HICH）外科治疗进展,高血压脑出血临床上多见，死亡率及病残率均较高
4、，是临床上较难处理的顽症之一。1991年人口普查，发病率达11.88，死亡率居第位，诊断标准2000年WHO血压大于140/90mmHg即诊断为高血压。脑出血是高血压最严重的并发症。,1903年Cushing指出脑出血后继发性脑水肿较出血本身所致的损害还严重，并提出了手术的可行性。1932年Bagley提出手术的效果与出血部位密切有关同年，Resell和Seagent首次报道手术成功。次年，Penfield报道2例手术成功。1960年Mckissock总结180例脑出血治疗，保守治疗死亡率51%，手术治疗死亡率60%，否定了手术的优越性。随着医学影像学的发展及外科技术的精确，使手术的死亡率由原
5、来的50%降至目前的15-20%。,其发病机理目前有四种学说,血管玻璃样变性，出现纤维样坏死而致出血。微小动脉瘤破裂出血。脑动脉缺少弹力层，容易出血。脑血管周围有Virchow-Robin间隙，易发生痉挛。,级：清醒或嗜睡；级：嗜睡或朦胧；级：浅昏迷，瞳孔等大；级：昏迷，瞳孔等大或不等；级：深昏迷，去脑强直，四肢瘫软，单或双侧瞳孔散大。,临床分为五级,壳核：占60%；半球：占20%；小脑：占10%；脑干：占10%。,好发部位,保存生命恢复功能,手术目的,浅部位的出血，如皮层下、壳核及小脑等；出血量：大脑半球30ml，小脑10ml即有手术指征；出血后病情进展缓慢，来院后中度昏迷者应积极手术，进展
6、迅猛、深昏迷者少考虑手术；有严重心、肺、肾等脏器损害者不宜手术；级者，家属要求积极可手术，、级是手术的适应者，级尽量不手术；年龄大于70岁者少考虑手术；丘脑、脑干部位的少考虑手术。血压过高（大于200/100mmHg），不宜手术。,手术的适应症及禁忌症,以早期 （出血后24小时3天）及超早期（出血后7小时）为效果最好。,手术时机,开颅清除血肿快速钻颅血肿碎吸小骨窗清除血肿立体定向，CT引导穿刺抽吸尿激酶冲洗脑室外引流,手术方法,手术方式的选择应根据病人的一般状况、出血的程度等而定。一般出血量大、中线结构移位超过1cm，可考虑开颅清除血肿。出血量不大，且在重要部位可考虑立体定向，CT引导穿刺抽吸
7、。大部分病例可采取小骨窗式。对于有脑室出血或破入脑室者采用脑室穿刺。,手术方式的选择,控制脑水肿，降低颅内压：甘露醇脱水疗法甘露醇+速尿激素,术后处理,血压的控制：一般在用足了脱水剂后，血压仍明显高者（24/15Kpa）才考虑用降压药，一般可将血压控制在20-21.3/12-13.3Kpa或原血压的2/3。,降压药物可分为六类：镇静剂：安定利尿剂：双克受体阻滞剂：氨酰心安受体阻滞剂：酚妥拉明钙离拮抗剂：维拉帕米血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利,保持呼吸道通畅，保证氧供：吸氧：鼻导管、面罩气管切开：昏迷时间较长者呼吸机：呼吸功能差者,并发症的防治：心功能不全：脑源性心电图变化应激性溃
8、疡中枢性呃逆中枢性肺水肿其它：如肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等。,术后康复治疗,早期功能康复治疗：包括语言、计算力、思维能力等。恢复期康复治疗：包括功能锻练，可采用针灸、中药、器械辅助等。,ADL,ADL 完全恢复日常生活ADL 部分恢复日常生活或独立进行 家庭生活ADL 家庭生活需要他人帮忙ADL 卧床不起，但神志清ADL 植物人,预 防,高血压是脑出血的主要危险因素，处理高血压是根本。血压控制在160/95mmHg以下。还要控制血脂、胆固醇、血糖、血粘度等。控制血压可采用药物控制，初发者可采用镇静剂和利尿剂，若无效可用巯甲丙脯酸等治疗。强化教育：低盐低脂饮食、生活规律、劳逸结合、戒烟酒、控制体重。,HICH是一种全身性病理改变的疾病，治疗是一个综合过程，药物及手术的处理仅仅是一个对症治疗，不是病因治疗。,目前，有的学者采用选择性切断交感神经节的方法来治疗高血压，效果尚不肯定，还正在研究之中，研究一种病因处理的方法是降低此病发病率的关键。,CT片例讲解,谢谢！,
