1、心包积液的临床诊断思路,病例,男，60岁胸痛半月，再发伴呼吸困难三天半月前确诊急性心肌梗死,初步印象,1、急性冠脉综合征？2、急性心衰？该患者在急诊科经行心脏超声及胸部CT证实存在中大量心包积液,心包积液,心包腔液体量增多正常在10-50ml润滑、保护作用心包积液在病人中的检出率高达10%,心包积液,临床症状的产生取决于积液产生的速度、 积液量、心包本身的特性 急性心包压塞；迅速增长 150-200ml 慢性心包积液：缓慢增长 多达2L,心包积液,种族 未发现种族差异性 AIDS相关心包积液常见于白人性别 未见差异性年龄 任何年龄,病因,急性非特异性西方国家首位感染 自身免疫风湿热、SLE等肿
2、瘤性代谢疾病尿毒症、痛风、甲减物理因素延迟性心肌-心包损伤后综合征邻近器官疾病 胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死,症状,胸痛 性质及部位是易变的 常见于胸骨后或心前区，放射至颈部或背部，锐痛呼吸困难 最突出的表现，坐位、前倾减轻全身表现,体征,心赃体征心脏摩擦感心界普大心尖搏动减弱或消失心音遥远，心包叩击音左肺受压征(Ewart征)心脏压塞征脉搏细弱、脉压减小、奇脉,检查,化验检查,感染者常有白细胞计数增加，血沉增快等炎症反应。结核菌素试验抗“O”、抗核抗体测定、甲功,检查,ECG除avR导联外，其它导联上的ST段弓背向下抬高伴T波直立；一日至数日ST段回到基线，T波低平及倒置，数周至数月T波渐恢复
3、正常；低电压和电交替现象；无病理性Q波。,检查,超声心动图少量：左室后壁与心包分开5mm，积液100ml中等量：5-10mm，100-500ml大量：10mm，500ml,无症状人群，超声心动图可发现10%左右的少量心包积液正常妊娠妇女，约43%可存在无症状性心包积液，且在分娩后第1周完全吸收,检查,胸片 超过250ml液体，烧瓶样；随体位改变而变动,检查,CT可检测少至50ml的液体假阳性率低于超声,检查,MRI 30ml的液体即可被检测,检查,心包穿刺和心包积液分析病原学分析：肿瘤标志物；抗酸杆菌染色、抗酸杆菌PCR、腺苷脱氨酸（ADA）、分支杆菌培养等生化检查：渗出液、漏出液,心包镜和心
4、包活检 对于心包积液需手术引流者，可先行该检查 对病变进行直接观察、咬切病变部位进行活检,诊断,凡患者有呼吸困难、心动过速、心影增大及静脉淤血现象而未能找到通常引起心力衰竭的心脏病时目前确诊心包积液较容易，但难确诊病因,急性非特异性心包炎,多见于青壮年，男性多于女性，发病前数周常有上呼吸道感染史，起病急骤剧烈胸痛、发热，约70病例听诊有心包摩擦音有心包积液但很少发生严重心脏压塞早期可记录到心电图ST段抬高；常有白细胞总数增加，血沉增快；X线示50-90的患者有心影增大；,结核性心包炎,凡患者有不明原因发热、大量心包积液、尤其是血性渗液应首先考虑结核菌素皮肤试验，单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定
5、结核性心包炎心包积液的腺苷脱氨酶活性升高（正常45U/L）,化脓性心包炎,凡有败血症或存在相关基础疾病的患者出现不能予以解释的呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降及心动过速者需快乐多数患者没有典型胸痛心包穿刺是诊断本病的主要手段应用有效抗生素和心包切开引流为主要治疗措施。,肿瘤性心包炎,凡快速增长的血性积液伴心脏压塞，尤其伴心电图电交替者如已知患者有恶性肿瘤而出现心包炎的证据，心包积液大量且生长迅速或为血性渗液,心脏损伤后综合征,心脏手术、心肌梗死、心脏创伤后2周或数月出现发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、血沉加速等本病有自限性，可反复发作可能与高敏反应或全身免疫反应有关,治疗,1、存
6、在心包填塞，心包穿刺减压2、病因治疗3、对症治疗,心包穿刺,指征 心包填塞时挽救生命的治疗 UCG舒张期积液深度20mm的患者，或积液较少但目前未明确病因者绝对禁忌症：主动脉夹层相对禁忌症 不能纠正的凝血性疾病，抗凝治疗，血小板50109/l，积液量少，后壁与局限的积液,对症治疗,非甾体抗炎药布洛芬，300-800mg/日，q6-8h 阿司匹林，650mg，q3-4h 吲哚美辛，25-50mg，qid吗啡类药物及皮质激素 胸痛严重，上述治疗48h内无效 泼尼松，60-80mg/日，分次服用 5-7日后，逐渐停用,注意事项 由于激素和某些非甾体抗炎药如吲哚美辛、布洛芬影响心肌愈合，增加心肌破裂的风险，因此在心肌梗死急性期使用应小心而且应短期、小剂量使用,口服抗凝剂急性期，不主张应用增加血性心包的可能如必须抗凝者，使用静脉肝素替代，并密切观察,预后,取决于病因病毒性、特发性、心脏损伤后综合征通常为自限性，临床表现及实验室检查多于2-6周消退,
