1、病例讨论,一般情况,男性，72岁，反复发作性右上腹疼痛不适一月。患者于一月前, 无明显诱因出现右上腹疼痛不适，呈间歇性胀痛，无腰背部牵涉痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、腹泻。,CT征象平扫示胆囊体积增大，囊壁明显不均匀增厚，囊腔内见高密度结石。增强扫描示囊壁呈明显不均匀强化，内见多发大小不等的低密度无强化区，部分与囊腔相通，周围见粘膜环绕。肝内外胆管及所示胆总管无明显扩张。所示腹膜后未见明显肿大淋巴结。,黄色肉芽肿性胆囊炎（xantho granulomatous cholecystitis，XGC）黄色肉芽肿性胆囊炎是一种罕见的慢性胆囊炎，以6070岁女性多见，临床和影像学表现均与恶性肿瘤相
2、似，本病的发病机制尚不十分明确，通常认为是结石、胆道梗阻和炎症等因素造成罗-阿氏窦（Rokitansky-Aschoff窦）破裂和胆囊粘膜的小溃疡，继而导致胆汁外渗入胆囊壁内，从而形成黄色肉芽肿性炎症反应。,病因XGC的病因及发病机制目前尚不十分清楚，但绝大部分患者伴有胆石症，说明胆囊结石在其发病中至关重要，另外XGC部分病人伴有高脂血症和2型糖尿病，说明该病可能与代谢紊乱有关。,病理XGC由于胆囊结石、胆石嵌顿、胆汁淤积等因素引起胆囊壁粘膜溃疡，局灶微小脓肿形成，并刺激T淋巴细胞而发生细胞免疫反应；胆汁沿破裂的罗-阿氏窦（Rokitansky-Aschoff窦）或黏膜溃疡病灶不断渗入胆囊壁，
3、导致其慢性炎症；巨噬细胞聚集，吞噬胆汁中的胆固醇、磷脂及胆色素等，形成富含脂质的泡沫细胞；随病程进展，纤维组织增生，逐渐形成具有特征性的黄色炎性肉芽肿，进而胆囊壁出现局灶或弥漫性增厚；病情进一步进展，胆囊与肝脏及周围脏器粘连，甚至导致胆囊内瘘、胆囊坏疽或穿孔。,胆囊内组织黄色瘤样增生,XGC以胆囊壁内形成黄色斑块或腊样质性肉芽肿为特征。,临床表现黄色肉芽肿性胆囊炎临床上无特异性表现，因其绝大多数病人合并有胆结石，所以常表现为慢性胆囊炎和胆囊结石的症状和体征，如反复出现右上腹疼痛、梗阻性黄疸、发热、胆囊炎急性发作、右上腹包块等；另外，XGC经常会导致胆囊与周围脏器之间形成内瘘，最常见的是Miri
4、zzi综合征，也常可见胆囊坏疽、穿孔等。,CT表现胆囊增大，壁增厚以弥漫性增厚为主，增厚的胆囊壁内可见低密度区。多结节病例可表现为串珠状镶嵌。弥漫性增厚病例增强扫描典型者表现为“夹心饼干”征，即增厚的胆囊壁内外环强化。胆囊黏膜线一般完整或部分完整。绝大多数病例伴胆囊结石或胆总管结石。通常无门腔间隙、肝门及腹腔动脉周围淋巴结肿大，无肝脏转移等恶性肿瘤的影像表现，但可有胆囊床炎性浸润。增厚胆囊壁内低密度结节是黄色肉芽肿性胆囊炎的特异性CT表现。低密度结节可单发，也可多发，小者数毫米，大者数十毫米。,增强扫描动脉期示胆囊壁弥漫性增厚呈“夹心饼干”征,胆囊前壁增厚，增强扫描动脉期示黏膜层和浆膜层明显强
5、化，中间层未见强化，呈低密度，黏膜面光整；后内壁呈团块样增厚并呈不均匀强化，与十二指肠降段界限不清，胆囊腔内见结石。,胆囊体积增大，增厚的胆囊壁密度不均匀，其内见多发小结节样低密度影，增强扫描显示清晰（箭头）；胆囊颈部及腔内多发结石。,胆囊增大，其比不规则增厚，并见胆囊底部囊壁内块状低密度影，边界欠光整，周围脂肪间隙不清，增强扫描无强化。,图2c 静脉期增厚胆囊壁内见低密度无强化小结节，并见完整黏膜线明显强化图2d、2e 静脉期冠状位，胆囊壁增厚，黏膜明显完整强化,超声检查-表现为增厚的胆囊壁内出现低回声条带状或代表脓肿灶的结节,鉴别诊断由于XGC的胆囊壁不断增厚，并与周围器官或组织发生粘连而
6、形成肿块形式表现出来，并且和邻近器官分界不清，黄色肉芽肿性胆囊炎可浸润至邻近肝脏组织，影像学表现类似于胆囊癌侵及肝脏，二者鉴别困难。,XGC与胆囊癌鉴别最常见的胆系性肿瘤绝大多数与慢性胆囊炎及胆囊结石有关后者常表现为胆囊壁不规则结节状增厚，增强扫描囊壁明显强化，伴有胆管扩张，甚至出现胆管梗阻，或直接侵犯肝脏，表现为邻近肝内边界不清的低密度区。明确诊断仍需病理支持。,XGC与慢性胆囊炎鉴别女性较多见，临床表现不典型常伴胆囊结石胆囊壁钙化-典型表现胆囊壁增厚，呈弥漫性或局限性，增强扫描示增厚的胆囊壁轻度强化，胆囊体积常缩小,当胆囊壁水肿或周围脓肿形成时，可见胆囊周围晕圈征。,XGC与胆囊腺肌症鉴别
7、胆囊腺肌增生症又称胆囊腺肌瘤病，是一种原因不明的胆囊增生性疾病。分为弥漫型、节段型和局限型好发于中年女性，一般病程缓慢CT检查表现为胆囊壁增厚，增强扫描示增厚胆囊壁明显强化。胆系造影：口服胆囊造影是较为理想的检查方法，静脉胆道造影或ERCP亦可采用，本症具有胆囊浓缩功能，收缩排空和应激性功能较正常亢进的特点；结合病变影像学表现，通常可作出明确诊断。,治疗胆囊切除XGC易与胆囊癌或周围器官的恶性肿瘤相混淆，术中切取胆囊壁组织冰冻活检有助于诊断，必要时重复冰冻切片检查。手术时应切除病灶及其浸润到肝面的胆囊床。XGC的手术效果满意，术后无复发。,谢谢观看！,胆囊癌分型及CT征象：侵润型：胆囊壁局限性或非对称性弥漫增厚，边缘毛糙，凹凸不平，囊壁常消失或显示不清，与正常肝组织分界不清，常伴有早期邻近肝组织低密度转移灶。结节型：可见从胆囊壁向腔内凸起呈乳头状或菜花状肿物，肿块强化明显而囊腔仍可显示。肿块型：表现为在胆囊窝内可见实质性密度不均匀肿块，胆囊腔消失或显示不清。梗阻型：较多见于胆囊颈癌肿，早期引起胆囊管阻塞，胆管扩张，增强扫描有时可见胆囊颈或胆囊管处结节影。,
