1、静脉通路的建立,提要,开通静脉通路的思路深静脉穿刺的一些争议的问题困难深静脉置管,静脉通道建立,外周静脉深静脉 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉骨髓输液静脉切开,A、外周静脉穿刺输液困难 B、需要长期输液治疗 C、抢救治疗（快速扩容、心血管药物）通道 D、PN支持、化疗、高渗药物 E、血液净化治疗 F、心血管介入操作 G、需行血流动力学监测的患者,深静脉置管一、适应症,A、广泛上腔静脉系统血栓形成 B、穿刺局部感染 C、凝血功能障碍 D、不合作、躁动不安病员,二、禁忌症,1、锁骨下静脉穿刺 2、颈内静脉穿刺 3、股静脉穿刺,三、三种常用途径,六、传统三种穿刺法优缺点比较,导管相关性的临床问题,深静
2、脉导管相关局部感染(catheterrelated local infection，CRLI)和导管相关血行感染（CRBSI）危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。血栓：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为215，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的4倍。 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),实用外科杂志，2008,28（6）：413-421,穿刺的争论,股静脉、颈静脉,颈内静脉穿刺,股静脉穿刺,1、外展302、股动脉内侧0.5-1cm3、皮肤与针头成角30-454、方向指向肚脐或下巴或剑突,锁骨下静脉穿刺,国
3、外从控制医院感染的角度出发，基本上主张锁骨下静脉穿刺 超声定位,国内关于锁穿的认识： 广州：危险，不作首先（中山一附院、珠江、陆总等） 北京：容易，首选（协和、空总等） 上海：沉默，啥都可以。 顺德区中医院：容易！,关键是穿刺点选择的问题,1、锁骨中点靠内侧2、锁骨中点靠外侧3、锁骨中内交界处4、锁骨中外交界处5、锁骨中外处6、锁骨中内,锁骨的中1/3与外1/3交接处，锁骨下1cm,锁骨的内1/3与中1/3交接处，锁骨下1cm,锁穿最佳点,锁骨中点靠内侧0.5-1cm锁骨中内1/3交接处,低分子肝素半衰期24小时,困难锁骨下静脉穿刺,心衰或其他原因不能平卧而呼吸困难极度消瘦烦躁或精神高度紧张,
4、病员体位：仰卧位，去枕，头低15 穿刺点： 锁骨中内1/3点下方1cm 穿刺方向：针尖指向甲状软骨，与冠状面10- 30 深度：2.5-5cm,普通锁骨下静脉穿刺要点,平卧困难患者（心衰）,1、就位术前准备2、就位消毒3、就位局麻4、就位进锁骨下5、平卧6、一针见血7、迅速置入导丝8、摇高床头9、慢慢整理后续工作,极度消瘦患者,动作要慢磨刀不误砍柴工：体位、脚抬高、仔细定 位，进针要细细体会针头的位置绝对不能超过5cm，一般2-4cm一定见血实在困难怎么办？,烦躁或心理恐慌者,心理安慰解释工作自信表现规范局麻：皮丘、锁骨膜、锁骨下必要时适度镇静处理,如何避免气胸,确认在锁骨下和第一肋骨上,容易血胸,如何避免穿到动脉,小结,深静脉置管对普通患者原则上根据操作者熟练程度选择置管途径从并发症角度首选锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺难度较大、技巧性强，犹如一个美女，用好了收益，用不好惹祸，关键正确选择穿刺点,谢谢,
