1、CRRT 技术的现状随着对急性肾功能衰竭(ARF)的病理生理和发病机制研究的不断深入及血液净化技术的不断革新，ARF 的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在 3070，无并发症的 ARF 病死率仅为 3%，而合并多器官功能障碍综合征(MODS)者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析(IHD)技术并未能缩短 ARF 的病程，以及降低病死率。Kramer等1在 1977 年首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用于临床，可以治疗重症 ARF 而不需特殊设备。1983 年 Lauer 等人对其独特的治疗机制进行了描述，使 CAVH 广泛应用于重症 ARF 的治疗。经过近 20 多年的临床
2、实践，CAVH 已派生出一系列治疗方式16 。如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)；连续性动-静脉血液透析(CAVHD)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)；连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)；缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)；连续性高流量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） ；高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） ；连续性血浆滤过吸附（continuous plasma filtration
3、absorption，CPFA） 。目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT） 。CRRT在治疗重症 ARF，特别是那些无法应用传统透析方法者，如 ARF 伴有心血管功能衰竭(心衰、低血压)，ARF 合并脑水肿，创伤后ARF，ARF 伴有高分解代谢需用静脉营养，更有其独特的优点，非其它方法所能比拟。目前 CRRT 已成为治疗重症 ARF 及非肾脏疾病重危患者的主要方法之一16 。本文综述 CRRT 技术的现状。1 连续性动-静脉血液滤过（CAVH）11 原理 CAVH 是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液
4、直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器。平均动脉压为8.012.0kPa（6090mmHg）时，血流量可达 50100 mlmin，以对流的原理清除体内大、中、小分子物质，水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。每天超滤 1218L 的液体，相当于肾小球滤过率 812mlmin。其原理与血液滤过（HF）相似，在模仿肾小球的功能上比血液透析（HD）前进一步，又由于它是连续滤过，故比 HF 更接近于肾小球滤过功能。12 标准 应用高通量血液滤过器；血流量（Qb）50100 mlmin；超滤率（Qf）812 mlmin；补充置换液。13
5、 临床应用 1977 年 Kramer1将 CAVH 首次应用于临床后，80 年代 CAVH 已被广泛用于治疗重症 ARF，水电解质及酸碱失衡，以及由于临床及技术上的问题而不适合其它血液净化技术治疗的患者。其主要优点是：大大简化了治疗设备，在不具备 HD 条件的一些单位也能进行，操作简单、易于掌握，患者耐受性好。但是，这项技术的不足是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在 1218 Ld，假设尿素的筛选系数为 1.0，尿素清除量也不会超过 18 L24h。由于重症 ARF 患者往往伴有高分解代谢，显然尿素清除量小，不能达到充分透析及满意的治疗目的。另一方面，CAVH 在严重低血压，血流动力学不
6、稳定者中应用受到严重限制，常被迫终止治疗，或因超滤率减少使治疗失败。CAVH 通常是不用血泵的，必须进行股动脉及股静脉插管，股动脉插管并发症发生率高。2 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)21 原理 CVVH 清除溶质的原理与 CAVH 相同，不同之处是采用中心静脉(股静脉，颈静脉及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。22 标准 应用高通量血液滤过器；中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；Qb50200 mlmin，Qf1020 mlmin；补充置换液。23 临床应用 1979 年，Bambauer-Bishoff 提出 CVVH，对
7、 CRRT 概念的理解发生了根本的变化，静脉留置单针双腔导管和新一代持续治疗血泵的出现，CVVH 已经逐渐取代 CAVH，成为标准的治疗模式。CVVH 采用静脉-静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉-静脉血液滤过（pump assisted continuous veno-venous hemofiltration，PACVVH） 2 。CVVH血流量可达 100200 mlmin，后稀释法输入置换液，尿素清除率可达 36 Ld，用前稀释法时，置换液可增加到 4856 Ld。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前
8、稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。近年来，CAVH 应用大大减少，人们更喜欢采用 CVVH。这是因为加用血泵可使操作步骤标准化，静脉留置导管避免动脉穿刺带来各种并发症。20 世纪 90 年代以后，南京军区南京总医院全部采用CVVH7 。1999 年 De Vriese 等8报道应用 AN69 膜进行 CVVH，治疗 15 例感染性休克合并 ARF 患者，证实 AN69 膜能有效清除循环中细胞因子，但对细胞因子的清除必须吸附与对流二种方式相结合，因该膜具有水凝胶结构，需通过对流才能发挥全层膜的吸附效能。AN69 膜的吸附能力在 2h 后饱和，如何加强吸附效果，还有待进一步研究。3 连续
9、性动-静脉(静脉-静脉)血液透析（CAVHD 及 CVVHD）31 原理 CAVHD 溶质转运主要依赖于弥散及少量对流。当透析液流量为 15 mlmin（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。尿素清除率可从 CAVH 的 9.5 mlmin 增加至 23 mlmin，当透析液流量增加至 50 mlmin 左右时，则溶质的清除可进一步提高。超过此值清除率不再增加。但是在实际临床应用中，透析液流量很少超过 30 mlmin。CVVHD 的原理与 CAVHD 的原理相同，区别在于采用静脉-静脉建立血管通路，用血泵驱动血液循环。32 标准321 CA
10、VHD 应用低通量透析器；透析液逆向输入；Qb50100 mlmin；Qf13 mlmin；透析液流量(Qd)1020 mlmin。322 CVVHD 应用低通量透析器；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；透析液逆向输入；借助血泵驱动血液循环；Qb50200 mlmin；Qf15 mlmin；Qd1020 mlmin。33 临床应用 1984 年 Geronemus 等首先应用纤维素膜中空透析器进行 CAVHD，4 年后又采用高通量透析器进行 CAVHD9 。1987年 Uldall 提出 CVVHD。CAVHD 和 CVVHD 与 CAVH 及 CVVH 有相同点，但是 CAVHD 和 CVV
11、HD 至少比 CAVH 及 CVVH 多两个优点：能更多地清除小分子物质，对于重症 ARF 或伴有 MODS 者，可以维持血浆 BUN在 25 mmolL 以下；每小时平衡液量减少。4 连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过（CAVHDF 与CVVHDF）41 原理 CAVHDF 也是在 CAVH 的基础上发展起来的，加做透析以弥补 CAVH 对氮质清除不足的缺点。CAVHDF 溶质转运机制已非单纯对流，而是对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质，溶质清除率增加 40。CVVHDF 是在 CVVH 的基础上发展起来的。溶质清除的原理与 CAVHDF完全相同，不同点
12、是采用静脉-静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。42 标准421 CAVHDF 应用高通量滤器；补充置换液；透析液逆向输入；Qb50100 mlmin；Qf812 mlmin；Qd1020 mlmin。422 CVVHDF 应用高通量滤器；补充置换液；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；Qb100200 mlmin；Qf815 mlmin；Qd2040 mlmin。43 临床应用 1985 年 Ronco 首次将 CAVHDF 应用于 1 例败血症合并 MODS 患者10 。1995 年 Bellomo 报道了 87 例败血症合并重症 ARF 应用 CRRT 的经验。该
13、组患者平均年龄 60.1 岁，APACHE积分为 29.9，败血症占 81.6%，菌血症占 59.8%，MODS 占 98.8%。采用 AN69 膜血滤器，透析液流量为 1 Lh，高分解代谢者为 1.52 Lh，连续治疗时间平均为 208.3h，存活率为 35.6%。Bellomo 认为生存率提高的原因是：连续性治疗血液动力学稳定；可以有效控制氮质血症；24h 内酸碱状态稳定；滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化，有利于细胞因子的清除；有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持的时间；有利于营养支持；由于设备简单，能早期进行治疗。5 缓慢连续性超滤(SCUF)51 原理 SCUF 主要原理是以对流的
14、方式清除溶质，也是 CAVH的一种类型，不同点是不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。SCUF 分为两种类型：一种是采用动-静脉建立血管通路，利用动静脉压力差建立血液循环称为动-静脉缓慢连续性超滤(A-VSCUF)；另一种采用静脉留置单针双腔导管建立血管通路，借助血泵驱动血液循环称为静脉-静脉缓慢连续性超滤(V-VSCUF)。52 标准521 A-VSCUF 应用低通量透析器；Qb50100 mlmin；Qf26 mlmin。522 V-VSCUF 应用低通量透析器；Qb50200 mlmin；Qf28 mlmin。53 临床应用 1
15、980 年 Paganini 提出 SCUF，目前临床主要用于水肿、难治性心衰，特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷者。早年 SCUF 采用低通量透析器，近年来也主张应用高通量滤器。SCUF 中最常见的问题是滤器丧失超滤功能，主要原因是滤器发生凝血或血流量减少，血压降低或管道扭曲可使血流量降低。6 CRRT 新技术61 日间 CRRT 20 世纪 90 年代初，南京军区南京总医院提出日间 CRRT。对 35 例重症 ARF 患者进行日间 CRRT，日间 CRRT 主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够的休息，并减少
16、人力消耗，更重要的是，日间 CRRT 使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需 24h 不间断进行，本组 12 例患者在日间 CRRT 基础上每天加作 4h 透析，也达到了满意疗效7 。1998 年 Breen 等提出的“间歇性 CRRT”与作者提出的“日间 CRRT”有异曲同工之处。62 连续性高流量透析(CHFD) ARF 伴高分解代谢患者，尿素清除率需达 2030 Ld 以上才能控制氮质血症。只有在对
17、流清除溶质的基础上加弥散透析，才能使小分子物质清除满意，但是对中分子物质清除仍不理想，因为在 ICU 住院的患者多伴有 ARF、败血症、MODS 和高分解代谢，血浆中的中分子物质(分子量 5005000)增高，如化学介质、血管活性物质及细胞因子（TNF，IL-1，PAF 等） ，血液净化充分治疗，不仅要控制 BUN 浓度，同时还需要控制上述物质的水平。在这种情况下，需采用高通量、筛选系数大的合成膜血滤器进行血液净化治疗，增加对流清除溶质。1992 年 Ronco11提出 CAVHFD，这个系统包括连续性血液透析和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器，10L 碳酸氢盐透析液以 100 mlmi
18、n 的速度再循环。超滤过程由速度不同的两个泵(P1、P2)所控制，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。该系统既可以控制超滤又可保证对流，与单纯血液透析相比能增加清除大分子物质，如菊粉(筛选系数 0.6)，当透析 4h 透析袋中尿素和肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后，应予以更换，尿素清除率可达60 Ld，菊粉清除率可达 36 Ld，这样 24h 总体水清除(KV)1。如果连续进行(CHDF)，每周 KTV 指数也很容易达到710。CAVHFD(CVVHFD)是对流及弥散最优化的结合，弥补中分子物质清除不足。标准 CAVHFD(CVVHFD)的条件：应用高通量滤器；透析液
19、逆向输入，两个泵控制超滤率，不用置换液；Qb50200 mlmin；Qf28 mlmin，Qd50200 mlmin。63 高容量血液滤过(HVHF) 1992 年 Grootendorst12在实验研究中发现，在连续血液滤过治疗中，增加超滤量能改善注射内毒素动物的血流动力学，但是在人类还没有应用该技术防止败血症休克的报告，有人用随机对照试验证明，败血症休克患者在 HF 中输入置换液速度可达 6Lh，如果持续进行 CVVH，每天输入置换液50L，则称为 HVHF。Van Bommel 等认为，置换液量12 Ld，患者血浆细胞因子水平，血流动力学和血气参数无变化。而HVHF(50 Ld)可以降低
20、血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。丁峰等用 HVHF 治疗 13 例 MODS，证实 HVHF 能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。谢红浪等也证实 HVHF 能清除细胞因子，血流动力学稳定。标准 HVHF 有两种方法：标准 CVVH，超滤量维持在34 Lh；夜间标准 CVVH 维持，白天开始超滤量 6 Lh，超滤总量60 Ld。一般要求应用高通量滤器，面积 1.62.2m2 补充置换液。64 连续性血浆滤过吸咐(CPFA) 1998 年 Tetta 等13提出CPFA，应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸咐装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内(不需要补充置换液
21、，Qb50200 mlmin，Qf2030 mlmin)。该装置选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。CPFA 也可以与 HF 或 HD 联合应用。7 CRRT 新装置问世目前已问世的新一代 CRRT 机器有：Prisma（Hospal，Lyon，France） ，Diapact CRRT（BBraun，Medical Ltd，Buckinghamshire，United Kingdom） ，Acumen（Fresenius；Bad Homburg，Germany） ，Multimat BIC（Bellco，
22、Mirandola，Italy） ，BM25（Baxter，USA） 。南京军区南京总医院应用 Prisma 机器进行CVVH、CVVHDF，已救治 20 例患者。这些设备主要在 ICU 使用，已用于治疗重症 ARF、全身性炎症反应综合征(SIRS)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性坏死性胰腺炎及 MODS，血流量 200 mlmin 左右，可以进行 CVVH、CVVHD、CVVHDF，置换液和透析液可同时输入。尿素清除率可达到 100 mlmin。该类设备有液体平衡控制系统及安全报警系统，操作方便，节省人力，有广泛应用前景14，15 。8 抗凝剂的应用在 CRRT 早期实践中，出血并发症
23、相当常见。因为循环血流量、血路压力、抗凝药物药代动力学、治疗时间等较常规血液透析有较大的变化。虽然目前有多种抗凝剂选择，但仍无一种理想的抗凝方法。81 全身肝素化抗凝法 肝素抗凝仍是 CRRT 中最常用的抗凝方法，常用剂量为首次剂量予 20 Ukg；维持量为 515 U（kg*h）或500 Uh，大部分患者获得满意的抗凝效果。上述用量不随血流量变化而更改，会增加滤器凝血的危险。优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和，缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。82 低分子肝素法 低分子肝素(LMWHs)是一类新型抗凝药物，抗a 因子的作用强于抗a。它具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱
24、，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。南京军区南京总医院已成功地将 LMWHs 应用于高危及有出血危险的患者。LMWHs 首剂静注（抗a 活性）1520 Ukg，追加 7.510 U（kg。h） 。依据抗a 因子水平调整剂量，而部分凝血酶原时间(PTT)对调整 LMWHs 剂量无帮助。LMWHs 的缺点是用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂。83 无肝素抗凝法 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行 CRRT。无肝素 CRRT 最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素 5000 UL 的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，浸泡 1015min，C
25、RRT 前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。血流量保持在 200300 mlmin，每 1530min 用 100200ml 等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。前稀释补充置换液。CRRT 中应避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险。南京军区南京总医院已将无肝素 CRRT 技术成功地应用于高危出血患者，并认为高危出血及出凝血机制障碍的患者使用无肝素抗凝技术不失为一种安全的选择。84 前列腺素抗凝法 前列腺素通过阻止血小板粘附功能和聚集功能，从而发挥强大的抗凝作用，已在常规透析中成功地应用。有人认为其比肝素抗凝法更安全，半衰期极短（2min） 。但停用 2h 后仍有抗血
26、小板活性且无中和制剂。另外剂量调整需依靠血小板聚集试验，特别是有比较高的剂量依赖性低血压发生率，这些缺点限制了其在 CRRT 中的应用。85 局部枸橼酸盐抗凝法 本法在常规透析中已显示出很多优越性，但该技术的顺利进行需以强大的弥散作用清除枸橼酸钙作为基础。大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠(速度为血流量的3%7)，从静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠(117 mmolL)，无碱基及无钙透析液。该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高达 26%，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于 CAVHD、CVVHD、C
27、AVHDF 及 CVVHDF。9 置换液目前，大多数国家尚无商品性的固定置换液，部分是由于置换液成分需因人而异。置换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用乳酸盐和醋酸盐，但 MODS 及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定。因此，近年来大多数作者推荐用碳酸氢盐作缓冲剂。91 置换液配方911 林格乳酸盐溶液 该溶液含钠 135 mmolL，乳酸盐 25 mmolL，钙 1.53 mmolL，并可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。912 Kaplan 配方 第一组为等渗盐水 1000ml+10%氯化钙20
28、ml；第二组为 0.45%盐水 1000mlNaHCO3 50mmol，交替输入。913 Port 配方 第一组为等渗盐水 1000ml10氯化钙10ml；第二组为等渗盐水 1000ml50硫酸镁 1.6ml；第三组为等渗盐水 1000ml；第四组为 5%葡萄糖 1000mlNaHCO3 150mmol，此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将 1000ml 等渗盐水换成 0.45%盐水，钠可降低 19 mmolL。914 南京军区南京总医院配方 将等渗盐水 3000 ml5葡萄糖 1000ml10氯化钙 10ml50硫酸镁 1.6 ml 装入输液袋中(A 液部
29、分)与 5%碳酸氢钠 250 ml（B 液部分）用同一通道同步输入，但 B 液不能直接加入 A 液，以免离子沉淀。最终的离子浓度分别为：Na 143 mmolL，Cl 112 mmolL，HCO334.8 mmolL，Ca22.11 mmolL，Mg21.56 mmolL，葡萄糖65.0 mmolL，根据需要加入 10%KCl。碳酸氢钠在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。超滤液以用过的输液袋(无菌)收集，置换液和超滤液量均以婴儿秤进行计量，以保证出入平衡7 。915 置换液输入方法 置换液输入途径有前、后稀释法两种。目前多采用前稀释法。后稀释法虽有节省置换液用量、血液与滤过液溶质的浓度基本相同等优点，但当红细胞压积大于 45%时不能采用，且易发生凝血。前稀释法滤过液中溶质浓度虽低于血浆，但其超滤量大，足以弥补。此外，前稀释法肝素用量小，出血发生率低，滤器使用时间显著延长。
