1、2017 年福清市医院心血管内科专科知识学习恶性心律失常抢救法提起恶性心律失常，无论年资多高的临床医生心肝都得颤一颤，因为它可以短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死。这就像突然吹响了冲锋陷阵的号角，要求医生必须像训练有素的士兵一样反应敏捷。只有练就一双火眼金睛，迅速识别并果断处理各种恶性心律失常，才能打赢这场生死之战。下面我们就将介绍临床常见恶性心律失常的特点及应对之策。快速型心律失常心室颤动心室颤动是由心室许多并行的异位起搏点同时放电引起，导致心室不规则快速抽动，心室率 350-450 次/分（图 1A）。这时的心室就像一个装满蠕虫的袋子，快速、无效、毫无规律的抽动，心电描记上没
2、有任何可识别的 QRS 波群（图 1B）。心脏失去了机械泵功能，无法维持有效的血流动力学，病人将直面死亡威胁，军情可谓十万火急!图 1 A 图示心室多个异位起搏点同时放电，引发心室不规则、快速抽动。B 图示各种不同形态的室颤，但共同特征为心电描记上没有任何可识别的 QRS 波群。处理1. 应尽早 CPR：规范、及时、高质量的 CPR 是抢救成功的关键！2. 尽早电复律。一旦取得除颤仪，立即以最大能量（双相波 200J，单相波 360J）非同步直流电复律。3. 实施至少 2 分钟 CPR 和 1 次电复律后室颤仍持续，可静推肾上腺素 1 mg，之后再次电复律。4. 对 CPR、电复律、肾上腺素均
3、无效时，可静推胺碘酮，之后再次电复律。5. 无胺碘酮或不适用时，可选择静推利多卡因。6. 室颤终止后应进行复苏后处理，并及时纠正室颤的病因和诱因。心室扑动心室扑动是心室异位起搏点以 250350 次/分的速率快速放电引起的，一系列快速、形态相似的平滑正弦波是其显著特点（图 2A）。2017 年福清市医院心血管内科专科知识学习需要注意的是，室扑很少自行恢复，几乎不可避免演变成室颤（图 2B）。图 2 A 图示室扑发作时心电描记显示一系列连续平滑的正弦波；B 图示室扑演变成室颤的过程。处理室扑往往难以持久，很快蜕变成室颤，故处理方法基本和室颤相同。TIPS：室颤室扑时，须分秒必争！CPR 和电复律
4、是首要任务，药物治疗是第 2 位的！室性心动过速室性心动过速是由心室异位起搏点突然起搏引起，室率约 150-250 次/分，特征为连续、巨大、畸形的宽 QRS 波群（图 3A）。室速发作期间，窦房结仍然起搏心房，心房和心室均有独立速率，即房室分离。正因为房室分离，偶尔会发现 心室夺获波和室性融合波（图 3B），据此可明确室速诊断，也可与室上速伴差传相鉴别。室速包括持续性单行性室速（图 3A）、尖端扭转性室速（图 3C）、多形性室速、紊乱性室速等多种类型。其中，尖端扭转性室速是一种伴有 QT 间期延长（校正 QT 间期女性480ms，男性470ms）的特殊类型室速。有反复发作和自行终止的特点，也
5、可蜕变为室颤，临床多表现为反复发作的阿斯综合征。尖端扭转性指一连串室性波群的主波正负方向连续不断变化，心电描记的外形酷似一条扭曲的丝带（图 3C）。2017 年福清市医院心血管内科专科知识学习图 3 A 图示一个高度兴奋的心室异位起搏点突然引起一系列快速、宽大畸形的 QRS 波群。B 图示室性融合波，据此可明确室速诊断。C 图示尖端扭转性室速。处理1. 血流动力学不稳定的持续性室速患者应立即电复律。2. 血流动力学稳定的持续性室速患者，可首先应用抗心律失常药物，也可电复律。抗心律失常药物首选静脉胺碘酮，采用负荷量加维持量，连续用药 34 天。静脉用药当天应开始口服胺碘酮片，起始剂量 200 m
6、g tid。胺碘酮无效或不适用时，可考虑静推利多卡因。3. 出现室速风暴时，可联合应用胺碘酮和 受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。 4. 反复室速患者应注意及时纠正电解质紊乱。5. 最佳药物治疗后仍反复室速的血流动力学不稳定患者，应考虑植入左室辅助装置或体外生命支持装置。6. 发生尖端扭转性室速的患者，首要措施是寻找一切可引起 QT 间期延长的药物并纠正相关因素。7. 发作频繁且不易自行转复的尖端扭转性室速患者，可缓慢静推硫酸镁。8. 尖端扭转性室速患者应积极补钾，维持血钾浓度在 4.5 mmol/L5.0 mmol/L。TIPS：当室速与室上速伴差传短时间难以鉴别时，立即按照室速处理。预激合
7、并房颤预激和房颤若单独发生，并不可怕；一旦同时出现，就像干柴遇到烈火，后果很严重！心电图特征：1. P 波消失，代之以小 f 波；2. RR 间期绝对不等，心室率快而未经治疗者，心室率大多180 次/分；3. QRS 波为融合波，极性不变，形态基本一致（图 4）。2017 年福清市医院心血管内科专科知识学习预激合并房颤的心电图需与室速鉴别：若发现少数经房室结下传的窄 QRS 波群，或在宽 QRS 波群中寻找到 波，均有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，也可明确诊断为预激合并房颤。预激合并房颤会导致心室的快速不规则收缩，影响射血功能，又极易诱发室速、室颤，临床医师需高度警惕，及时处
8、理。处理方法1. 若血液动力学不稳定且短时间内不能自行终止，应首选同步电复律。起始电量 100200 J（双相波），200 J（单相波）。一次复律无效，应紧接着再次复律（最多 3 次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波 200J，单相波 300 J。2. 若血流动力学尚稳定，可使用胺碘酮或普罗帕酮尝试药物复律，但效果一般不理想，无效时应尽早电复律。3. 禁用洋地黄、 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，因这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。4. 复律后建议患者接受射频消融治疗。严重缓慢型心律失常病态窦房结综合征定义：病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome，SSS
9、）是由于窦房结功能障碍和室上性（心房和交界区）异位起搏点反应迟钝和功能失调，异位起搏点因脱逸机制失常而不能行使代偿起搏功能。SSS 常表现为显著窦缓或反复发作的窦性阻滞或窦性停搏（图 5A）。SSS 也可能发展为间歇性室上速（有时甚至为房扑或房颤），发作间歇夹杂着窦缓，这就是快慢综合征（图 5B）。2017 年福清市医院心血管内科专科知识学习处理方法1. 症状性心动过缓应尽早实行起搏治疗。2. 严重窦缓、窦性停搏患者可静推阿托品提升心率。3. 多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用者，也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可单独使用，也可与肾上腺素合用。4. 积极寻找并治疗可逆性病因。完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞是指窦性节律的心房冲动被完全阻滞，无法下传心室，而阻滞水平以下的异位起搏点脱逸以其固有频率起搏心室（图 6）。完全性房室传导阻滞若心室率极慢，患者可能会因脑供血不足而失去知觉，发生阿斯综合征而危及生命。处理方法1. 尽早起搏治疗。2. 应用多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素提升心率，也可用于起搏治疗前的过渡。3. 积极寻找并治疗可逆性病因。4. 阿托品不宜用于完全性房室传导阻滞伴室性逸搏的患者。
