1、2019/8/8,1,骨髓增生异常综合症,2019/8/8,2,一 骨髓增生异常综合症的定义,。,骨髓增生异常综合征目前认为是造血干细胞增殖分化异 常所致的造血功能障碍。主要表现为外周血全血细胞减 少，骨髓细胞增生，成熟和幼稚细胞有形态异常即病态 造血。部分患者在经历一定时期的MDS后转化成为急性 白血病；部分因感染、出血或其他原因死亡，病程中始 终不转化为急性白血病。1976年FAB协作组建议使用 MDS一词，经数年应用和总结， 于1982年提出关于MDS的分类建议，得到国内外学者广 泛采纳，在世界范围内有了较明确的统一概念。,2019/8/8,3,分类,(一)病因分类可分为原发性和继发健(
2、继发于长期化疗、放疗后,或继发于肿瘤、自身免疫病等) (二)形态学分类根据血液学和骨髓形态学的特点,FAB协作组将MDS分成5种类型,各型特点如下: 1.难治性贫血(RA) 2.难治性贫血伴环形铁粒细胞(RAS)3.难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB) 4.慢性粒单核细胞白血病(CMML) 5.难治性贫血伴原始细胞过多转变型(RAEB-T),2019/8/8,4,MDS的病因与发病机制,MDS可是原发的，即原因不明。或曾有化学致癌物质、烷化剂治疗或放射线接触史，即继发性。在全部急性白血病病例中，仅少数患者临床能观察到明确的MDS过程。约50MDS患者可见到特殊的染色体异常。MDS患者的进展方式
3、及其是否向急性白血病转化，很大程度上取决于细胞内被激活的癌基因类型和数量。目前认为本病是发生在较早期造血干细胞，受到损害后出现克隆性变异的结果。对骨髓细胞进行染色体显带分析和G6PD同功酶研究，提示MDS系由一个干细胞演变而来，故为克隆性疾病。,2019/8/8,5,临床表现,1、贫血：除个别病人外，绝大多数患者以不同程度贫血症状为主要临床表现，如面色苍白、头晕乏力、活动后心悸气短等。2、出血：半数以上的患者有出血，但早期的出血症状较轻，多为皮肤粘膜出血，牙龈出血或鼻衄，因不严重，很少需特别处理，女性患者也很少出现月经过多；但随疾病发展到晚期，出血趋势加重，脑出血成为患者死亡的主要原因之一。3
4、、感染：因粒细胞减少和功能异常导致感染发生，病情初期（难治性贫血，RA）较稳定，多无严重的感染与发热，后期（RAEB或RAEBt）较易合并感染。由于免疫力低下，易引起潜在性脓疡以及化脓性关节炎、结核、绿脓杆菌性结膜炎、坏疽等不常见的感染。霉菌感染在后期较普遍，败血症常为疾病终末期的合并症和主要的死亡原因。 4、体征：部分患者肝、脾、淋巴结可有轻度肿大，可同时出现，也可单独出现，因程度不显著而被易忽略。少数患者可有胸骨压痛、肋骨或四肢关节痛。,2019/8/8,6,骨髓增生异常综合征预防,骨髓增生异常综合征虽然有些病例发病原因不清，但很多病例是由于生物、化学或物理等因素引起的细胞克隆性增生。因此
5、，应采取预防措施，医务人员应认识到滥用药物的危害性，使用化疗药要慎重;放射治疗也应严格把握适应证;在有关工农业生产中接触化学品等有害物质(如苯、聚氯乙烯)时，应作好劳动保护，防止有害物质污染周围环境，以减少MDS的发病。,2019/8/8,7,(一)生活调理,非特异性的预防有增强体质的作用，饮食起居的合理安排、适当的运动如太极拳之类锻炼、散步，可以自我调节身体的失衡。MDS与情绪密切相关，情绪乐观、精神愉快对防病极有意义。,2019/8/8,8,(二)饮食调理,饮食得宜，可以养生、延年益寿，且可防病。在疾病治疗过程中或治疗后，通过饮食调理可避免疾病的进一步发展或复发，而有利于身体康复。 1.注
6、意营养合理调配饮食，对肉类、蛋类、新鲜蔬菜的摄取要全面，不要偏食。 2.忌口鸡属阳，动风。MDS虚实夹杂，邪毒内空，助火动风之品宜忌，特别是阴虚火旺，出血，痰湿交阻者尤要注意。 3.冬虫夏草炖鸭，冬虫夏草九，鸭75克，生姜3片，黄酒站，水200ml，适加盐油调味，文火炖2小时，饮汤食肉。治疗MDS，气阴不足，神疲乏力，舌淡红，脉细者。,2019/8/8,9,(三)精神调理,肝气郁结与MDS的发病关系密切，有资料提出MDS发病前有长达半年以上的较严重的精神刺激。因此提倡虚怀若谷，胸襟开阔，提高修养，在疾病调治过程中亦非常关键。,2019/8/8,10,实验室检查,一、血象外周血全血细胞减少，其程
7、度依不同分型而异。如难治性贫血（RA）以贫血为主，难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）或转变中的RAEB（RAEBT）则常有明显的全血细胞减少。,2019/8/8,11,大多数患者骨髓增生明显或极度活跃，少数增生正常或减低。细胞形态异常反映了MDS的病态造血。红系各阶段幼稚细胞常伴类巨幼样变，核浆成熟失衡，红细胞体积大或呈卵圆形，有嗜碱点彩、核碎裂和Howell-Jolly小体。RAS能检出环形铁粒幼细胞。粒系在RAEB和RAEBT均可见原始细胞比例高于正常。粒细胞浆内颗粒粗大或减少，核分叶过多或过少，出现Pelger-Hut 畸形。部分胞浆内出现Auer小体。巨核细胞在数和质方面均可有异常
8、，多数巨核细胞增多。检出小巨核细胞是MDS的支持诊断指标之一。血小板体积大，颗粒少。,二、骨髓象,2019/8/8,12,诊断,1986年全国关于MDS的讨论会提出下列诊断标准： 一、骨髓至少两系呈病态造血。 二、外周血1系、2系或全血细胞减少，偶可白细胞增高，可见有核红细胞或巨大红细胞或其它病态造血现象。 三、除外其他引起病态造血的疾病，如红白血病、M2b型急性非淋巴细胞白血病、骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病、原发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞贫血等。,2019/8/8,13,治疗,一、支持治疗当患者有明显贫血或伴心、肺疾患时，可输红细胞。RA和RAS常因反复输血造成铁负荷增加。在有出血和感染时
9、，可输入血小板和应用抗生素。预防性输注粒细胞和血小板对MDS患者无明确疗效。二、维生素治疗部分RAS对维生素B6治疗有效，200500mg/日静滴，可使网织红细胞升高，输血量减少。三、肾上腺皮质激素约1015MDS患者，应用肾上腺皮质激素治疗后，外周血细胞计数明显上升，但皮质激素治疗带来的易感染，血糖升高等副作用不容忽视。,2019/8/8,14,四、分化诱导剂MDS患者恶性克隆中的某些细胞仍保留分化潜能，一些药物能诱导瘤细胞分化。目前常用的有1，25双羟维生素D3，2g/d口服，用药至少12周。或用维生素D33060万单位肌注，每日一次，828周。在用药中部分患者血象改善。该类药物可引起威胁
10、生命的严重高血钙，故应严密监测血钙变化。13顺式维甲酸在体外培养中有诱导分化作用，但临床应用不理想，国内多采用全反式维甲酸20mg每日三次口服。小剂量阿糖胞苷对髓性白血病有分化诱导作用，目前已用于MDS，特别是RAEB和RAEBT，缓解率约30，1020mg/m2/d皮下注射，721天。但小剂量阿糖胞苷对骨髓的抑制作用仍不能忽视，约15患者死亡与药物相关。五、雄激素炔睾醇（danazol)是目前最常用的男性激素，600800mgd，持续24月，但无确切疗效。有报道认为男性激素有加速向急性白血病转化的可能。,2019/8/8,15,六、联合化疗就多数MDS而言，常规的抗白血病治疗无益。MDS对化
11、疗耐受性低，治疗疗效差，即使获得缓解，缓解期也短。若病人年龄小于50岁，处于RAEBT临床状态好，可酌情用常规化疗。七、骨髓移植当年龄小于50岁，并处于RAEB或RAEBT，有HLA同型供者，医疗条件允许，可考虑进行同种异体骨髓移植。,2019/8/8,16,骨髓增生异常综合征预防并发症,1、最常见的并发症为感染，发热 主要是肺部感染.2.贫血，严重者可并发贫血性心脏病，出血主要见于皮肤，黏膜及内脏出血，关节疼痛等，急性白血病 MDS中RA,RAS型演变为急性髓细胞白血病的发生率约为13% . 3.合并骨髓纤维化 .,2019/8/8,17,骨髓增生异常综合症宜吃补血食物,l）乌骨鸡肉：乌骨鸡
12、肉为雉科动物乌骨鸡的肉，即乌鸡肉。乌鸡肉味甘，性平，具有补血益阴，退热除烦的功效。适用于虚劳骨蒸、赢弱盗汗，身倦食少，消渴咽干、五心烦热及肌肉消瘦等阴亏血少、内热郁生之证。乌鸡入血调经，是妇科良药。可专治妇女虚劳所致的月经不调、腰膝酸软等疾病。 2）龙眼肉：龙眼为无患子科植物。龙眼的成熟果肉，即桂圆肉。龙眼肉性味甘平，无毒，自古被视为滋补佳品。具有补益心脾、养血安神的功效。龙眼肉补益心脾之效适用于心脾二虚所致的食少体倦、头晕目眩、身体虚弱等诸证。养血安神之功适用于心慌忡怔、夜寐不安、脑力衰退及健忘失眠等。 3）桑塔：桑棋有乌、白两种，以黑紫色者入药为佳。具有补肝益肾、滋阴养血之功效。桑塔适用于
13、阴亏血水、眩晕耳鸣、津液缺乏、须发早白、神经衰弱及消渴便秘等证。桑植在应用时常与黑芝麻配伍，两药功效相似，合用对乌发美颜效果尤佳。,2019/8/8,18,4）红糖：红糖是禾本科植物甘蔗茎之汁，经炼制而成的赤色结晶体。红糖味甘，具有养血活血，补中暖胃的功效。适用于妇女产后恶露不尽、口干呕秽、月经不调及宫寒痛经等证。5）黑木耳：黑木耳是生长在朽木上的一种食用真菌，具有较高的营养价值。黑木耳性味甘平，具有益气不饥、润肺补脑、轻身强志及和血养荣的功能，适用于痔疮出血、高血压、脑血管硬化及便秘等。,：,2019/8/8,19,骨髓增生异常综合症的易感人群,一是癌症家族和有遗传倾向的人群。 许多常见的恶
14、性肿瘤，如乳腺癌、胃癌、肠癌、肝癌、食管癌和白血病，往往有家庭聚集现象。这些具有家庭性的恶性肿瘤，往往发病年龄早，且有多发倾向。某些染色体异常、有遗传性疾病的人群，也易患恶性肿瘤。如21号染色体畸变患者，其发生急性白血病的几率，可能是正常儿童的15-30倍。 二是有不良嗜好的人群。 长期吸烟人群，易患肺癌、胃癌;喜食过热饮料与汤类，或常食刺激性强及粗糙食物的人群，易患食管癌;喜拥热“怀炉”或坐热浴的人，易患皮肤癌;长期酗酒者，则易患食管癌和肝癌，等等。,2019/8/8,20,三是患与癌有关的慢性病人群。 长期患有慢性胃炎，特别是萎缩性胃炎者;子宫颈炎、宫颈糜烂者;乙型、丙型肝炎者;以及皮肤慢性溃疡等患者，后期部分病例较易恶变成癌。 四是职业易感人群。 长期接触医用或工业用辐射线的人群，接受超剂量照射后，易患白血病、淋巴瘤;长期接触石棉、石材、橡胶、塑料、玻璃丝等的人群易患间皮瘤;长期吸入工业废气、汽车车尾气等城市污染气体的人群，易患肺癌。 五是个体特殊易感人群。 精神长期处于抑郁、悲伤、痛苦、焦虑、自我克制及十分内向的人群，易患各种癌症。,2019/8/8,21,谢谢大家！,
