1、肺癌的化疗及靶向治疗 -病例分析,2013年10月19日,患者鲍xx，女性，44岁主因“间断咳嗽咳痰2个月”于2003.2.26第一次入我院胸部CT示右肺下叶团块阴影,一般资料,患者于2003.3.2全麻下行“右肺下叶切除+纵隔淋巴结清扫术”术后病理：肿瘤位于外基底段，3cm*3cm*2cm，乳头状腺癌，10组（0/1）, 3组（0/1），7组（0/1），11组（0/1）淋巴结癌转移；分期：pT1bN0M0 IA期,一般资料,患者未行术后辅化，定期随访2007.7.16（术后4年余）胸部CT示右侧胸膜及右肺转移,一线治疗,2007.7-10：DC化疗四周期，疗效评价SD,化疗前,化疗4周期后,
2、一线化疗SD的患者治疗模式选择A.原药维持化疗:PARAMOUNTB.换药维持化疗:JMEN, SATURN, INFORMC.观察并等待,2013NCCN指南与既往不同在于：培美原药维持证据级别提高(2A1) 贝伐联用顺铂/培美一线后获益者可继续维持治疗(2A),2013 NCCN：培美曲塞维持治疗更新,患者未行维持治疗，停药随访观察2008.3.17：胸部CT示右侧胸膜及右肺病灶较前增大增多；一线治疗PFS：8个月,2007年11月,2008年3月,目前晚期NSCLC二线治疗选择：,多西他赛(Docetaxel):TAX317及TAX320培美曲塞(Pemetrexed):JMEI吉非替尼
3、(Gefitinib):ISEL, INTEREST, ISTANA, V-15-32厄罗替尼(Erlotinib):BR.21埃克替尼(Icotinib):ICOGEN,TAX3171/3202： 泰索帝75mg/m2较对照组具有生存优势,1. Shepherd F, et al. J Clin Oncol 2000;18:20952103.2. Fossella FV, et al. J Clin Oncol 2000;18:23542362.,11,二线单药疗效：泰素帝与培美曲赛(JMEI),腺癌患者疗效泰素帝与培美曲赛相同,12,二线治疗,2008.3开始:GP化疗4个周期，疗效评价S
4、D2009.2.6：胸部CT示右侧胸膜及右肺内转移结节较前增大，右侧胸腔积液增多，PD；PFS:10.7个月,2009.2.6胸部CT,2013NCCN指南与既往不同在于：PS0-2分患者三线可以使用化疗或EGFR-TKI治疗,2013 NCCN：PS0-2分患者三线化疗,EGFR-TKI在晚期NSCLC二三线治疗地位的确立,TKI VS 安慰剂ISELBR-21TKI VS 化疗INTERESTTITANTKI VS TKIICOGEN,吉非替尼250 mg Qd,埃克替尼125 mg Tid,1:1 随机,晚期NSCLC二三线 TKI VS TKIICOGEN研究,入组标准399例年龄：1
5、8 75 岁 IIIB或 IV期 NSCLC预期生存 12 周已接受1或2化疗方案（至少1个含铂）PS评分2至少一个符合RECIST标准的靶病灶各器官功能状况良好,主要终点指标：无进展生存期（PFS）次要终点指标：总生存期（OS）客观缓解率（ORR）疾病控制率（DCR）疾病进展时间（TTP）生活质量(QoL）安全性与耐受性探索性终点指标：EGFR基因突变,研究终点指标,ICOGEN：凯美纳与吉非替尼的PFS相似,Sun Y, et al. presented at ASCO 2011 and WCLC 2011.,ICOGEN：探索性终点EGFR基因突变突变型亚组：凯美纳组的中位PFS长于吉非
6、替尼组,Sun Y, et al. 2012 ASCO Abstract 7559.,7.8月,5.3月,47%,ICOGEN：次要终点安全性凯美纳组腹泻发生率显著低于吉非替尼组,*P=0.0328,Sun Y, et al. presented at ASCO 2011 and WCLC 2011.,三线治疗,2009.3.27 加入埃克替尼对照吉非替尼的ICOGEN III期临床试验；组织标本基因检测提示:EGFR19外显子缺失突变；埃克替尼实验组；疗效评价:PR；服药至2011年3月；PFS :24个月；服药期间出现I度皮疹，无其他不良反应；,埃克替尼服药前,埃克替尼服药1个月后,201
7、0-9-26埃克替尼服药中 2011-3-9病变进展,2010-9-26埃克替尼服药中 2011-3-9病变进展,问题并请表决,四线治疗模式选择 （ PS评分0-1分）A. 化疗（单药、双药）B. 其他EGFR-TKI药物治疗C. 多靶点靶向药物D. 最佳支持治疗,四线治疗,2011.4开始：培美曲赛单药化疗4周期疗效评价：SD；2011.9复查胸部CT提示疾病进展;PFS: 5个月,2011.7.6培美单药化疗4周期后,2011.9.21 PD,五线治疗 （ PS评分0-1分）,2011.9自服吉非替尼治疗，一个月疗效评价：SD；2011年12月复查示右肺病变进展；服用吉非替尼后PFS：3个
8、月；,六线治疗 （ PS评分0-1分）,2012.2始予TN化疗6周期 疗效：SD2012.8：复查胸部CT提示病灶增大PFS：6个月,2012.4.27 2012.8.15,2012.4.27 2012.8.15,问题并请表决,多程化疗及靶向治疗后，PS评分0-1分患者应选择何种治疗方式？A.化疗B.再次EGFR-TKI类药物治疗C.多靶点靶向药物或抗血管生成药物D.最佳支持治疗,七线治疗（ PS评分0-1分）,2012.8.23：再次服用埃克替尼；疗效评价SD；出现I度皮疹；2013.7：复查胸部CT提示病灶增大；PFS：11月,服药前,服药4个月,2012.8.15,2012.12.06
9、,服药8个月,2013.3.26,服药11个月,2013.7.5,八线治疗（ PS评分0-1分）,2013.8.1开始予培美曲塞单药化疗，同时继续服用埃克替尼。 2013.9：2周期疗效评级PD；主诉：右下胸部疼痛不适较前加重PFS：1.5个月,培美联合埃克替尼治疗前,培美联合埃克替尼治疗2周期后,2013.7.5,2013.9.6,九线治疗 （ PS评分0-1分）,2013.9.16开始予右下病灶局部放疗，同时继续服用埃克替尼。 现放疗联合靶向治疗中未出现皮疹、腹泻及肝损等靶向治疗相关不良反应。,PFS:5个月,2008.3,2003.3,2007.7,2009.3,2011.3,2011.
10、9,2012.2,手术切除,DFS:52个月,DC,PFS:8个月,GP,PFS:24个月,埃克替尼,PFS:10.7个月,吉非替尼,PFS:3个月,TN,PFS:6个月,PFS:11个月,?,埃克替尼,2012.8,2013.8,p,放疗,2013.9,埃克替尼联合,PFS:1.5个月,p,体会和思考,本病例经过多疗程化疗及靶向治疗获得长期生存，提示评分较好者应更多考虑个体化治疗，不能轻易放弃治疗患者两次应用埃克替尼的疗效确实，PFS分别为24个月及11个月，比吉非替尼3个月的PFS 更长，提示埃克替尼对存在敏感突变的疗效可能更为出色,体会和思考,目前该患者PS评分1分，第二次埃克替尼单药PFS达11个月，后联合化疗、放疗，现仍服用中，若疾病再次出现进展, 该如何选择： 1. 埃克替尼加量 2. 联合抗肿瘤血管生成药物治疗 2. 联合既往PFS较长的化疗方案 3. 第二代EGFR-TKI或多靶点药物治疗若疾病持续缓慢进展，埃克替尼是否应一直服用,谢 谢！,谢谢,
