1、- 1 -附录 A 建设单位施工现场安全管理资料表格建设单位施工现场安全管理资料文件目录序号 归档文件名称 归档时间 备注- 2 -LJA-A-1建设工程施工合同建 设 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 3 -LJA-A-2地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单建 设 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 4 -LJA-A-2-1地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单工程名称 建设单位施工单位 移交日期移交内容：建设单位（章）： 施工单位（章）：移交人（签章）： 年 月 日接受人（签章）：年 月 日监理单位（章）： 监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由建设单位填
2、写，建设单位、施工单位、监理单位各存一份。- 5 -LJA-A-3安全施工措施备案资料建 设 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 6 -LJA-A-4施工许可证建 设 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 7 -LJA-A-5安全防护、文明施工措施费用支付证明建 设 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 8 -LJA-A-5-1安全防护、文明施工措施费用支付证明工程名称 支付时间致 （施工单位） 根据有关规定，同意支付安全防护、文明施工措施费用，共计（大写） （小写） 附：支付凭证复印件建设单位（章）： 建设单位项目负责人（签字）： 年 月 日监理单位（章）：
3、总监理工程师（签字） ： 年 月 日 施工单位（章）： 施工单位项目负责人（签字）： 年 月 日 注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。- 9 -附录 B 监理单位施工现场安全管理资料表格监理单位安全管理资料文件目录序号 归档文件名称 归档时间 备注- 10 -LJA-B-1专（兼）职监理安全管理人员授权书监 理 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 11 -LJA-B-1-1专（兼）职监理安全管理人员授权书工程名称： 编号： 致： （建设单位）（施工单位）总监理工程师 同意，现授权 同志担任本工程 专（兼）职监理安全管理人员。授权内容：项目监理机构： 总监理
4、工程师（签字）： 日 期： 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。- 12 -LJA-B-2工作联系单监 理 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 13 -LJA-B-2-1工作联系单工程名称： 编号：致： 发文单位： 负责人（签字）： 年 月 日 - 14 -LJA-B-3监理通知单监 理 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 15 -LJA-B-3-1监理通知单工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）事由： 内容： 项目监理机构（盖章）总监理工程师或专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 1 份。
5、- 16 -LJA-B-4监理通知回复单监 理 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 17 -LJA-B-4-1监理通知回复单工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字）： 年 月 日 复查意见：项目监理机构（盖章）总监理工程师或专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 1 份。- 18 -LJA-B-5工程暂停令监 理 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 19 -LJA-B-5-1工程暂停令工程名称：
6、 编号：致： （施工项目经理部）由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 _部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 1 份。- 20 -LJA-B-6监理报告监 理 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 21 -LJA-B-6-1监理报告工程名称： 编号：致：_（住房城乡建设主管部门）由_（施工单位）施工的_ _（工程部位） ，存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的监理通知单或工程暂停令 ，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件：
7、监理通知单工程暂停令其他项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）：年 月 日 注 ： 本 表 一 式 四 份 ， 住 房 城 乡 建 设 主 管 部 门 、 建 设 单 位 、 工 程 监 理 单 位 、 项 目监 理 机 构 各 1 份 。- 22 -LJA-B-7工程复工报审表监 理 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 23 -LJA-B-7-1工程复工报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）编号为 工程暂停令所停工的 部位（工序），已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附：证明文件资料施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字）： 年 月 日 审核意见：项
8、目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 审批意见：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各 1 份。LJA-B-8- 24 -安全日志监 理 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 25 -LJA-B-8-1安全日志年 月 日 星期 累计施工天数 最高温度 风向：天气情况 最低温度 风力： 施工部位施工现场安全生产管理情况：安全事故隐患防范情况：项目监理机构监理记录：专（兼）职安全管理人员（签字）：- 26 -LJA-B-9安全巡视记录监 理 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 27 -LJA
9、-B-9-1安全巡视记录工程名称： 编号： 巡视相关内容 施工单位巡视时间巡视部位施工情况：1、前期条件、施工方法、材料准备、人员准备、机械准备情况描述。2、安全措施落实情况。3、施工过程中的巡视节点简介。4、施工完成后的判定。发现的问题及处理情况：应注明所发现问题的产生原因、处理过程及处理结果。专（兼）职安全管理人员（签字）： 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。- 28 -LJA-B-10安全例行检查记录监 理 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ： - 29 -LJA-B-10-1安全例行检查记录工程名称： 编号： 检查项目 检 查 内 容施工安全生产管理情况安全设施配备情况重点需关注的安全隐患前期问题整改情况专（兼）职安全管理人员检查时间 年 月 日- 30 -LJA-B-11本月施工安全生产管理工作评析监 理 单 位 ： 工 程 名 称 ： 日 期 ：
