1、1申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：危险化学品安全使用许可证申 请 书申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制样2填 写 说 明一、本申请书封面“申请编号” 、 “申请日期” 、 “受理编号”、 “受理日期” 由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。“申请编号” 、 “受理编号”应按照如下原则编写：AB 危化使 C 字DE 号A表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；B表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；C表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“ 受理编号” 则为 “受” 字；D表示年份。如 2
2、013 年受理，即填写“2013”；E表示四位顺序号。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申请单位” 是指按照危险化学品安全使用许可证管理办法第二条规定，申请领取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、本申请书表格的填写方法：法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“ 申请单位 ”和“申请单位意见” 栏， “申请单位上级单位意见”可不填写。非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可3证的，除分别填写“申请单位” 和“申请单位意见” 栏外，还要填写“申请单位上
3、级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。五、本申请书表格中“成立日期” 栏，填写工商部门批准成立或企业名称预核准的日期。六、本申请书表格中“名称” 栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。七、本申请书表格中“经济类型” 栏填写与工商营业执照或工商核准文件一致的类型。八、本申请书表格中“使用场所地址” 应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。九、本申请书表格中“工艺系统” 应填写使用该危险化学品从事生产的工艺；“验收文号 ”，应填写使用该工艺系统投产前安全生产监管部门出具的验收意见书的编号；“投产日期”，应填写正式使用该危险化学品投入生产系统的日期。如该工艺系统在申请单位办理安全使用许可
4、证前已投产，可不填写验收文号和投产日期。十、本申请书表格中“行业分类” 应填写危险化学品安全使用许可适用行业目录中规定的大类、中类、小类。十一、本申请书表格中“申请许可范围” 栏， “使用的危险化学品名称” ，应填写符合 危险化学品目录的该化学品名称或者其主要成份符合化学品命名通则(GB/T23955-2009)的中文化学名；“使用量” 应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/ 年。本申请书表格中“申请许可范围” 栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。4名称 主 要 负 责 人注册地址邮政编码使用场所地址邮政编码从业人员人数成立日期经济类型专 职 安 全 生 产管 理 人 员 人 数是 否 法人 单 位分管安全负责人工艺系统 投产日期验收文号申请单位行业分类大类 中类 小类 名称 主 要 负 责 人地址 邮政编码申请单位上级单位组织机构代码5申请单位意见 主 要 负 责 人 （ 签 字 ） ： （ 公 章 ）年 月 日申请单位上级单位意见主 要 负 责 人 （ 签 字 ） ： （ 公 章 ）年 月 日6申请许可范围 项目序号使用的危险化学品名称 使用量（吨/年 ）
