1、反应性关节炎: 诊断和治疗,反应性关节炎的临床方法,做出准确的诊断争取评价预后制定治疗方案,反应性关节炎（ReA）,由特定的胃肠道或泌尿生殖系统感染所触发关节症状发生在1-3周后典型的关节外表现B27 相关性 ( 30-70%),ReA相关的一些感染细菌,沙门氏菌弯曲杆菌属 空肠和结肠耶耳赞氏菌 小肠结肠和假性结核病志贺氏菌 B属痢疾杆菌、C属痢疾杆菌等 衣原体 砂眼衣原体和肺炎衣原体梭状难辨芽孢杆菌,感染后关节炎,病毒感染后关节炎，例如小DNA病毒链球菌感染后关节炎风湿热单纯的关节炎奈瑟氏球菌感染后关节炎 Lyme病Whipple氏病 - 以上均不是脊柱关节病,Reiter 综合症?,并不是
2、描述该综合症第一位学者尽管第一例病人的病原菌是螺旋体尚有很多方面没有研究清楚经常用做性病相关性ReA的代名词，但是最初是指肠道炎症相关性ReA,发生率,衣原体ReA - 46/百万 挪威奥斯路肠源性ReA - 50/百万 挪威奥斯路志贺氏菌性ReA - 1.3/百万 芬兰? 30/百万暴露者弯曲菌属性ReA - 43/百万 芬兰,弯曲菌属性ReA Hannu et al,870 培养阳性者; 1440对照610 vs 771 完成问卷220 vs 185 新近出现肌肉骨骼症状113 vs 31 接受检查45 ReA; 8 例反应性肌腱炎，对照组没有。3例ReA病人多重肠道感染,弯曲菌属-诱导R
3、eA的临床特征,80% 为外周关节受累10% 单关节, 40% 寡关节, 50%多关节20% 炎性背痛年龄45 (20-74); 75%女性; 无儿童起病时间12天 (1-55)病程: 50% 1月; 所有 6月,志贺氏菌-诱发ReA的临床特征 Hannu et al,71% 为外周关节炎20% 单, 30% 寡, 50%多关节炎29% 炎性背痛年龄44 (25-73); 60%女性; 无儿童起病 3 天 (1-40),诊断 有时比较困难,所有的急性单关节炎/寡关节炎(?)病例均需考虑反应性关节炎的可能尤其在以下情况时:有附着点病时下肢关节受累年轻病人没有其它肯定的诊断,诊断: 病史以及体格检
4、查,询问有无胃肠道疾病 即使是轻微的询问有无结膜炎采集性生活史 (解释)检查眼部和皮肤 (足底/外生殖器)检查有无附着点炎 缺少关节外表现或者没有阳性病史不能除外诊断,寻找触发因素 培养,大便 感染后最长至1个月低温富集耶耳赞氏菌转诊进行性健康方面检查采集尿液进行衣原体检查 多聚酶链反应(PCR)/连接酶链反应(LCR),寻找触发因素 血清学,沙门氏菌 仅用于急性期耶耳赞氏菌 有用弯曲杆菌 需小心衣原体 - 经常没有帮助其它: 抗链球菌“O”检测、疏螺旋体及病 毒筛查,血液检查,血常规、ESR、CRP、RF/CCP、ANA尿液B27 对于明确诊断没有意义 有助于明确预后,沙门氏菌以及反应性关节
5、炎 P. Ekman et al. Arthritis Rheum.,198例沙门氏菌培养阳性病人,症状时间和HLA-B27,平均天数:,滑液检查 ?,培养 细胞计数查晶体理论上讲:PCR法检测衣原体免疫荧光/印记法检测细菌抗原检测免疫反应,细菌rRNA基因的扩增,种属特异性引物,泛用引物,核糖体rRNA基因,350bp,150bp,1 2 3 4 5 -ve +ive Mk,目前对反应性关节炎发病机制的认识,细菌进入关节关节局部发生由细胞介导的对细菌抗原的免疫反应HLA和其它基因决定了疾病的严重性和慢性程度,反应性关节炎的治疗,对症治疗非甾体抗炎药关节腔内注射皮质激素改变病情药传统的DMAR
6、Ds - ?柳氮磺胺吡啶, 甲氨喋呤生物制剂,反应性关节炎的治疗,是否需要抗生素的治疗?,抗生素治疗的合理性,细菌感染持续存在细菌/抗原到达关节部位炎性T淋巴细胞识别这些抗原 抗生素应该有利于加速抗原的清除,抗生素在ReA中的新近临床观察 (1)Yli-Kerttula et al, Ann. Rheum. Dis. 2000; 59:565,反应性关节炎: 环丙沙星: 3月 无症状性关节炎+ 肠炎/尿道炎36 活性药物：35安慰剂病程 3月 25% B27+大多数为肠道感染 (54, 22例培养阳性; 3例砂眼衣原体),抗生素在ReA中的新近临床观察 (1),反应性关节炎: 环丙沙星: 3月
7、在任何主要研究终点均没有差异血沉, 关节计数, 总体VAS, 缓解活性药物组病人更严重更多关节腔内激素注射(96 vs 62 注射)更多需要DMARDs (8 vs 3) 70% 在1年缓解,抗生素在ReA中的新近临床观察(2)Sieper et al Arthritis Rheum. 1999;42:1386,反应性关节炎/未分化SpA环丙沙星: 3月55 ReA : 49 uSpA49 药物组 : 55安慰剂组 病程不同 60% B27（+）大多数为肠道感染 (63; 23例砂眼衣原体感染),抗生素在ReA中的新近临床观察(2),反应性关节炎/未分化脊柱关节病环丙沙星 : 3月在任何主要或
8、者次要终点均没有差异 缓解; 临床指标1年缓解率: 60% ReA; 50% uSpA,阿奇霉素实验Kvien, Gaston et al. 2004; Ann Rheum Dis 63:1113,ReA 临床诊断 (肿胀关节数6; 6周) - 包括急性uSpA阿奇霉素: 3月 vs 1次给药 14个国家186例病人入选34例排除152例参加104例完成 (57/81药物组:47/71安慰剂组),病人的特点,年龄:33.0 9.834.7 8.9病程: 30.1 17.330.7 17.9男性:69%66%B27:63%41%泌尿生殖系症状24%24%腹泻: 6% 2%,阿奇霉素实验 结果,基线24周时的变化压痛关节数(56)3.69 /3.521.79/1.76症状关节数(56)2.63/2.251.44/1.44C反应蛋白43/4725/3560/3847/32病人总体评价(5)2.11/2.061.11/1.21,小 结,反应性关节炎并非少见大多数病例症状轻微，有自限性抗生素治疗无效B27基因是疾病严重/疾病持续的基础既往的“抗原接触”很可能导致反应性关节炎的发生,
