1、霍 乱 cholera,概述,霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病, 发病急、传播快，甲类传染病, 代号02 发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻 典型病例临床表现：起病急骤 ，剧烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚至急性肾功能衰竭 轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。 曾引起世界性七次大流行.,病原学,病原体：霍乱弧菌（Vibrio cholerae）,形态,革兰染色阴性（G)，逗点状或弯形圆柱状，有一根菌体5倍长的鞭毛，运动活泼 在暗视野悬滴镜检时见有穿梭状运动 粪便直接涂片染色弧菌呈鱼群状排列 O139血清型霍乱弧菌形态、运动与O1群霍乱弧菌
2、相似，菌体外有荚膜,霍乱弧菌,培养,普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌碱性培养基中生长繁殖更快，pH8.48.6 碱性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他细菌生长。钠离子刺激生长，低于8%NaCl环境中,抗原结构,耐热性的菌体抗原(O) O抗原特异性高：分群和分型的基础 群特异性抗原 型特异性抗原 不耐热的鞭毛抗原(H) H抗原为霍乱弧菌所共有,霍乱弧菌的致病力：,鞭毛运动 黏蛋白溶解酶 黏附素 霍乱肠毒素(CT) Zot毒素 Ace毒素 毒素协同菌毛（Tcp）,分类,在弧菌属中将与 O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原(O)不同的弧菌，统称为霍乱弧菌。,注：只有O1群霍乱弧
3、菌和非O1群霍乱弧菌的O139血清型才能引起霍乱,WHO分类,O1群霍乱弧菌：霍乱的主要致病菌两个生物型：古典生物型（classical biotype）埃尔托生物型(ELTor biotype) 三个血清型：小川型；稻叶型；彦岛型 不典型 O1群霍乱弧菌：无致病性 非 O1群霍乱弧菌：O139血清型霍乱弧菌,抵抗力,对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感； 在自然环境中存活时间较长 在鱼虾或贝壳生物中存活期长 O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。,变异,自发突变是霍乱弧菌的特性 埃尔托型和O139血清型霍乱弧菌均有基因型变异。,流行病学: 霍乱自1817年迄今曾有过7次大流行； 前
4、六次大流行可能均与古典生物型有关； 始于1961年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主 1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。 2010年10月海地爆发霍乱大流行，迄今已有超过300人死亡。,霍乱的流行特征,病人及带菌者为传染源。 经水和食物传播。 人群普遍易感，无性别、年龄差异。 病例出现规律是先沿海后内陆 疫情来势猛、传播快，以分散为主，未见明显的家庭聚集现象。,中国流行情况,1820年霍乱传入我国 我国自19241948年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告病人数达数万至10余万，病死率也常达30以上。 1949年后，我国未再
5、出现古典型霍乱。 1961年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱。 1993年我国新疆的阿克苏和喀什地区发生过O139型的流行。 我国采取积极防治措施，使霍乱疫情逐年明显下降并持续开展大力防治，有力地控制了本病。,传染源,病人和带菌者为主要传染源 轻型及带菌者为更重要的传染源。 病人在病期中可连续排菌514d，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源 带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。,2 004年1月27日一名霍乱患者被送到赞比亚 首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗,传播途径,胃肠道传染病 粪-口途径传播 经水传播是最主要途径，常引起爆发流行 日常生活接触和苍蝇传播,易感人群,人群普
6、遍易感。 隐性感染多，而显性感染较少。 病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体, 维持时间短，可再次感染 近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。,流行特征,季节性：夏秋季为流行季节，高峰期79月 地区性：沿江沿海地区发病较多 流行形式： 暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存 扩散： 近程传播与远程传播,发病机制,发病与否取决于：机体胃酸分泌程度霍乱弧菌的数量和致病力,发病机制,霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠,穿过肠黏膜的黏液层,在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素,发病机制,霍乱弧菌 小肠 TCPA（毒素协同调节菌毛A)粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘大量繁殖，并产生霍乱毒素
7、(Choleragen) 细胞内cAMP浓度持续升高 杯状细胞隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒引起严重水样腹泻 米泔状大便,霍乱肠毒素,霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。,Figure The bacterium produces a toxin that is the cause of the cholera. The toxin molecule is composed of several parts, one of which (coloured blue) penetrates the cell membrane (yellow),霍乱肠毒
8、素引起小肠过度分泌的机制,霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成 B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段 A1片段催化从NAD转移出ADPribose至G蛋白,(E) Reduction of disulfide bond of A subunit by intracellular glutathione, freeing A1 and A2.,(F) Cleavage of NAD by A1 yielding ADP-ribose and nicotinamide.,(D) Entry of A subuni
9、t.,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,G蛋白的ADPribose化抑制其GTP酶活性AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。,(G) ADP-ribosylation of G protein, inhibiting action of GTPase and “locking” adenylate cyclase in “on” mode.,病理生理,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。见下表： 剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,病理生理,水和电解质紊乱： 等渗性脱水，丢失大量钾和碳酸氢盐 循环衰竭，急性肾功能衰竭 代谢
10、性酸中毒： 腹泻丢失大量碳酸氢根 周围循环衰竭 急性肾功能衰竭,病理解剖,严重脱水引起的改变： 皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪 内脏浆膜干粘，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁 心、肝、脾等脏器体积缩小 肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死,临床表现,潜伏期 ：l3d (数小时7d) 大多急起，少数有前驱症状 古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重 埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。,典型霍乱的临床表现,病程分三期 泻吐期 脱水虚脱期 恢复及反应期,泻吐期（数小时或1-2天）,腹泻: 无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重、发热 黄色水样、米泔样水便或洗肉水样血便，无粪臭
11、大便量多次频 呕吐： 先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶心 呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样 无发热 O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发菌血症,脱水虚脱期,脱水： 轻度：皮肤粘膜干燥，皮弹稍差，失水1000ml 中度：皮弹差，眼窝内陷、声音轻度嘶哑。血压下降。尿量减少，失水3000-3500ml 重度：皮肤干皱无弹性，声音嘶哑，极度无力，眼窝下陷，两颊深凹。血压下降，神志改变，尿量明显减少。失水4000ml,脱水虚脱期,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,脱水虚脱期,舟状腹,“洗衣工手”,皮肤干皱、湿冷无弹性,脱水虚脱期,2、循环衰竭血压下降意识障碍,脱水虚脱期,代谢性酸中毒：
12、呼吸增快，意识障碍 肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛 低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常 循环衰竭：低血容量性休克,恢复及反应期,症状逐渐消失 反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加,反应性低热,顺利恢复,O139血清型临床表现特点,症状重 腹痛常见 发烧常见 可并发菌血症等肠道外感染,临床分型,表 现 轻 型 中 型 重 型 大便次数 10次以下 10-20次 20次以上 脱水（体重%） 5%以下 5-10% 10%以上 神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷 皮肤 稍干，弹性稍差 弹性差 干燥 弹性消失，干皱 口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫 前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹，目
13、不可闭 肌肉痉挛 无 有 多 脉搏 正常 稍细、快 细速或摸不到 血压 正常 90-60mmHg 1.040,“干性霍乱”（cholera sicca）,起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。,实验室检查,血常规：血液浓缩。WBC103010 9/L，中性粒细胞和单核细胞增高，RBC及HB增高； 血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降 尿常规：蛋白、RBC、管型； 血清学检查： 抗菌抗体和抗毒抗体检查 分子生物学技术：PCR法可检出病原菌,实验室检查,粪便检查 便常规：粘液、少量红、白细胞 涂片染色：鱼群样排列，G性弧菌 动力试验和制动试验：粪便悬滴检查
14、 细菌培养：确诊依据,并发症,急性肾功能衰竭： 急性肺水肿：扩容时注意纠酸,确定诊断标准,符合下列三项中一项者可诊断： 凡有吐泻症状，粪培养有霍乱菌生长者 流行区人群，有典型症状，粪培养无霍乱菌生长，血清抗体效价4倍增长； 虽无症状但粪便培养阳性，且在粪便培养前后各5d内，有腹泻症状及密切接触史。,疑似诊断标准,符合两项之一者： 有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查未确定； 流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其他原因解释者。,鉴别诊断,其它弧菌性感染 大肠杆菌肠炎 沙门菌肠炎 病毒性肠炎 急性菌痢,预后,临床类型、治疗及时合理与预后密切相关 老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差。 循环衰
15、竭和急性肾衰竭是死亡的主要原因。,治疗,治疗原则： 严格隔离 及时补液 辅以抗菌和对症治疗,严格隔离,按甲类传染病严格隔离 及时上报疫情 确诊患者和疑似病例分别隔离 病人排泄物彻底消毒 症状消失，隔日便培养一次，连续两次阴性解除隔离,静脉补液,补液原则： 早期、迅速、足量， 先盐后糖，先快后慢， 纠酸补钙，见尿补钾 补液种类：541液（最适合），2：1液，林格乳酸钠溶液等。,补液量：,输液量 ：根据失水程度。头24h用量：,静脉补液速度,纠正休克期：4080mL/min 维持血压期：2030mL/min 纠正脱水期： 510mL/min 维持输液期： 35mL/min 最初2小时内快速输入20
16、00-4000ml液体（1ml/kg/min),血钾的补充:,原则: 见尿补钾 剂量: 0.10.3g/kg 浓度: 不0.3%,口服补液 (ORS),原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损带动水的吸收带动电解质吸收,口服补液,提倡口服补液：口服补液盐（ORS) 以口服补液纠正部分累计丢失量，全部继续丢失量和生理需要量 防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾 静脉补液起辅助作用,口服补液盐（ORS）配方及用法：,配方:葡萄糖20g 氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g氯化钾1.5g 溶于1000mL可饮用水内初最6小时 成人 750ml/小时儿童(20kg) 250ml/小时以后腹泻量的1.
17、5倍,抗菌药物及抑制肠粘膜分泌药,抗菌药： 减少腹泻量，缩短泻吐期和排菌期 不能替代补液措施 抗分泌药物 氯丙嗪 肾上腺皮质激素 黄连素,对症治疗,肾上腺皮质激素及血管活性药物 急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿 低钾血症：静滴氯化钾 急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗,预防,控制传染源： 按甲类传染病管理，设立肠道门诊，病人登记，采便培养 隔离治疗病人：症状消失后6天，隔日便培养连续3次阴性，解除隔离 接触者检疫5d，服药预防。,切断传播途径：做好“三管（水源、粪便、食物）一灭（灭蝇）”，养成良好的卫生习惯； 提高人群免疫力： 疫苗已不作为常规应用 口服基因疫苗,
