1、,上消化道 穿孔病人的护理,定义,消化道穿孔是由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起的化学性腹膜炎为溃疡病最常见的严重并发症之一，占溃疡病例5%左右。病人年龄：3050岁，青壮年居多。男性女性,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,病因病理,诱 因,精神紧张,劳累过度,饮食不当,长期用激素,钡餐检查,洗 胃,腹部大手术,严重烧伤,幽门杆菌,病因和病理,十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯急性穿孔后胃酸、胆汁、胰液和食物腹腔化学性腹膜炎化脓性腹膜炎（68小时后）,【临床表现】,（一）症状 : 1、腹痛：突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的
2、部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 2、休克症状：穿孔初伴有休克症状，面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。 3、恶心、呕吐：肠麻痹时加重，有腹胀，便秘等 4、其他症状：发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。,【临床表现】,（二）体征: 1、视： 急性面容,表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动,舟状腹、腹式呼吸减弱或消失； 2、触：全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，以左上腹部最为明显； 3、叩：肝浊音界缩小或消失，可有移动
3、性浊音 4、听：肠鸣音减弱或消失。,【辅助检查】,X线检查：膈下半月形游离气体是胃穿孔诊断的重要证据诊断性腹腔穿刺:抽出含胆汁或食物残渣; 纤维胃镜检查：可直视病灶部位，并可作相应处理;血常规检查：白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高。,1、非手术治疗 适应症：一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下胃穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限；胃十二指肠造影显示穿孔已封闭；无出血、幽门梗阻及恶变等并发症者。 治疗措施： 1）禁食、持续胃肠减压。 2）输液和营养支持：予以静脉输液，以维持水、电解质平衡；
4、同时给予营养支持，保证热量的供给。 3）控制感染：全身性应用抗菌药，以控制感染。 4）给予 H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。 5）严密观察病情变化，若经非手术治疗68小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗。,处理原则,手术治疗：单纯穿孔缝合适用于：超过8h，腹腔感染及水肿严重者 以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗无出血、梗阻并发症者。 不能耐受彻底性溃疡切除者。彻底性溃疡切除手术：若病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔在8小时以内、腹腔污染不严重和胃十二指肠壁水肿较轻者可行彻底性溃疡切除手术。除胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经
5、切断术或选择性迷走神经切断术加幽门成形术。,处理原则,主要护理诊断,疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关。体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关。焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎有关。低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关有皮肤完整性受损的危险与病人高龄、消瘦、长期卧床有关,护理目标,1.病人恐惧减轻或缓解2.疼痛减轻或缓解3.营养状况的要缓解4.体液维持平衡5.并发症得到预防、及时发现与处理6病人住院期间皮肤完整,护理措施,（一）缓解疼痛1.禁食水，持续胃肠减压：
6、减少胃肠内容物继续流入腹腔。2.体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适。3.对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。4.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。5.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,护理措施,（二）维持体液平衡1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。3.饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除后，可进流质或半流质营养丰富饮食
7、。,护理措施,（三）心理护理1.理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识 2.鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法 3.和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗,护理措施,（四）预防腹腔内残余脓肿 1.体位：全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也减少毒素的吸收。2.按医嘱应用抗生素，控制感染。3.保持腹腔内引流通畅：妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上；引流管的长度要适宜。保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及
8、时通知医生。严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。,护理措施,（五）保持呼吸道通畅1.遵医嘱给予病人鼻导管给氧，注意密切观察氧疗效果。2.注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。3.指导有效咳嗽, 鼓励患者进行咳嗽咳痰。,护理措施,病人住院期间皮肤完整1.协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤2.使用保护措施，如气垫床。3.及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁平整。 4遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力,并发症的观察及护理：1.术后出血：术后胃管内不断吸出新鲜血液，24小时后仍不停止，则为术后出血。一般行非手术止
9、血，包括禁食、应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血火出血量大时，应行手术止血2.感染：术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后35天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药。3.吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。,4吻合口瘘或残端破裂：多发生于术后3天，出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状5顷倒综合症：进甜食20秒，出现剑突下不适，心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，呕吐甚至虚脱，出现症状时
10、让病人进食，尤其是糖，少量多餐防止发生,护理评价,1.病人疼痛症状缓解至消失。2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。5.病人呼吸症状改善，痰液减少能咳出。6.病人住院期间皮肤完整。,健康教育,1.告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我护理。2.消化道疾病的预防： 少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。 规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化; 定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食
11、，避免过饥或过饱。 温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度。,健康教育,细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。 饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化。 避免刺激：不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。 3. 定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。,胃肠减压护理,（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃
12、管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管或胃输管 脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压 。,胃肠减压护理,（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。 （5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。,
