1、护理查房主讲科室：五病区血液科 主讲人：李文霞床号：538 姓名：袁东方 住院号：0239132 性别：男 年龄：三岁诊断：1 急性早幼粒细胞性白血病，2 上呼吸道感染简要病史：患儿因“面色苍白 20 天，皮肤瘀点十余天”于 2011-04-22 入院，患儿二十天前无明显诱因下出现面色苍白，呈进行性加重，十余天前皮肤出现瘀点，至当地医院就诊，查血常规（4-11）示WBC：3.3*109/L，N：13.9%，RBC：2.25*1012/L，Hb：74gL Plt：42*109L.骨穿涂片示：M3 可能，M2 待排除。未予特殊处理。为求进一步治疗来我院，拟“M3”收住入院。患儿食欲减退，二便可，睡
2、眠可，无牙龈、鼻腔出血，无发热，有乏力，阵发性咳嗽。既往史：既往体健，无食物药物过敏史，有血浆输注史。个人史：出生后因“缺血缺氧脑病”于当地医院治疗后好转。奶粉喂养，及时添加辅食，现饮食同成人。体格检查（4-22）：T：36.8 ， P：100 次/分， R：20 次/分， W：23神志清，精神安静，重度贫血貌，全身皮肤散在分布瘀点，咽充血，双肺呼吸音粗。口腔肛周皮肤黏膜完整无破溃。实验室检查：血常规（04-22）：Hb：53gL Plt：30*109L WBC：2.71*109/L 粒细胞绝对值 0.17*109外周血涂片（04-22）：幼稚细胞 28%骨髓涂片（04-22）：M3凝血常规示
3、（04-22）：D-二聚体：972ug/l，纤维蛋白原 0.99g/l病情变化：患儿入院当日予头孢类抗感染，卡络磺钠预防出血。输注红细胞、血浆支持治疗。口服维甲酸，肝素静滴抗凝。4-23 查凝血常规示：D-二聚体：1526ug/l，纤维蛋白原，有 DIC 危险。4-28 予柔红霉素化疗。4-30 体温37.9，物理降温可退热。晨起有呕吐，予欧贝止吐。4-30 查凝血常规示 D-二聚体：6799ug/l，考虑患儿可能发生颅内出血、DIC，病情危重，严密监护。输血时背部发红有痒感，予非那根抗过敏。5-1 D-二聚体：14370ug/l（最高），经对症处理后 5-2 D-二聚体:3216 ug/l，
4、较前有所下降。5-3 D-二聚体:2249ug/l，有低热，已及时处理.目前患儿仍病危中，每日监测凝血常规、血常规，抗感染、抗凝治疗中，必要时予血浆、红细胞输注。偶有阵发性单声咳。食欲可，二便可，睡眠可。护理计划单床号 538 姓名袁东方 住院号 239132 诊断 M3，上呼吸道感染日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名04-22 1 知识缺乏：缺乏疾病相关知识2 焦虑：与患儿家长担心患儿病重，费用高，环境陌生等有关3 感染：与患儿白细胞低下、免疫力差有关。目标：患儿家长对疾病有所了解措施：1.简介 M3 病因、主要表现、治疗和预防的方法等。2.指导家属做好生活护理、饮食和用药指导、预防
5、感染的措施等。3.介绍家长认识同疾病的患儿家长，了解疾病知识。目标：患儿家长住院期间心情平和接受现实，配合治疗和护理。措施：1 主动关心患儿，帮助患儿家长解决力所能及的问题。2 耐心倾听患儿家长问题3 做好入院宣教、用药知道，及时告知家长患儿病情变化、治疗方法等4 提供舒适病房环境。目标：患儿住院期间上呼吸道感染得到及时控制。不发生其他严重感染。措施：1 做好保护性隔离：病房保持通风清洁，每日紫外线灯照射一次，必要时入净化帐。限制探陪的人数和次数。04-25 患儿家长能对疾病有初步了解，意识到治疗和护理的重要性。05-03 患儿家长情绪稳定，配合治疗和护理。05-03 患儿咽部充血减轻，咳嗽好
6、转。无其他严重感染。有低热，李文霞李文霞李文霞04-234 营养失调：低于机体需要量。与食欲减退、贫血、血红蛋白低、疾病消耗大等有关5 潜在输血反应：与输注血制品有关潜在并发症：工作人员及探陪者接触患儿前要洗手。2 严格执行无菌操作。3 遵医嘱予抗生素治疗。4 指导患儿保持个人卫生：饭前便后认真洗手、便后清洗会阴部并予 PP 粉坐浴、每日病毒唑口腔喷咽两次、勤漱口、每日清洁皮肤并更换内衣裤。5 密切观察体温变化、及时发现感染的征兆。及时处理发热，控制正常范围内。目标：患儿住院期间营养充足，食欲增加，贫血得到改善。措施：1 评估患儿营养状况，制定合理饮食计划。2 予高热量、高蛋白、高维生素、清淡
7、易消化饮食，少量多餐。3 指导家长每日饭前饭后做好患儿口腔护理4 遵医嘱予血浆、红细胞等支持治疗。目标：患儿输血期间不发生输血反应或可及时控制。措施：1.严格执行输血护理常规，输注前后予生理盐水冲洗管道，控制滴速，速度 2030 滴 /分。2.输注时，严密观察生命体征，注意有无输血反应，如有，应及时通知医生，配合抢救。3.做好输血记录。目标：患儿住院期间不发生得到及时处理，可降至正常。05-03 患儿食欲可，营养搭配全面，贫血貌有所改善。04-30 患儿输血后出血背部发红伴痒感，予口服非那根后缓解。05-03 患儿现无用血反应发生。李文霞李文霞李文霞李文霞04-28DIC、颅内出血化疗毒副反应
8、：与使用柔红霉素有关DIC、颅内出血。措施：1 密切监测病情变化，生命体征、神志变化。皮肤黏膜有无新增出血点，有无活动性出血等。2 监测凝血常规、血常规，及时发现异常，报告医生，配合处理。3 加强生活护理，基础护理。4 指导患儿卧床休息，避免剧烈活动，哭闹。5 正确输入血制品，严密观察有无用血反应。目标：住院期间，密切观察有无化疗副作用并及时处理。措施:1. 向家属及患儿讲解化疗药物的作用，副作用，以取得配合。2 消化道反应预防：指导予清淡易消化饮食，少量多餐。提供良好的进餐环境和合适的进餐时间，避免在用药前后 2 小时内进食。避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱予止吐药物减轻胃肠道反应。3 遵医嘱正确采集血标本送检，监测肝肾功能，凝血常规，血尿淀粉酶,心脏功能等。4 心脏毒性的预防：用药前后监测患儿的心率、节律及血压，滴速40 滴/分，注意观察患儿的面色和心率，一旦发生毒性反应，立即报告医生作出处理。5 预防静脉炎发生：经常巡视病房，用药期间多关05-03 患儿未发生DIC、颅内出血等并发症。04-30 患儿呕吐一次为胃内容物，约 20毫升，予欧贝止吐。05-01 患儿无恶心呕吐。无其他化疗副作用发生。李文霞李文霞注患儿静脉使用情况，选择弹性好粗直血管穿刺，防止药液外渗。
