1、心血管介入培训第 7 月答案1、 对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。 2、不稳定心绞痛和非 ST 段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡尽早介入治疗。高危患者主要包括：反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗时活动耐量低下；血心肌酶指标升高；心电图新出现的 ST 段压低；出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；血流动力学不稳定；持续室速；6 个月内接受过介入治疗；曾行冠脉旁路移植术等。 3、对于急性 ST 段抬高性心肌梗死患者早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA） ，尽可能挽救濒死心肌，降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。根据患者就诊的时
2、机以及初始治疗的不同分为不同的策略： （1）直接 PCI：在急性心肌梗死发病 12小时内行 PCI 直接开通 IRA。直接 PCI 可以及时、有效和持续的开通 IRA。建议进门-球囊开通时间控制在 90 分钟内。对于 12 小时内（特别是 3-12 小时内），特别是对于有溶栓禁忌的患者，如有条件应行直接 PCI。对于发病超过 12 小时，但仍有缺血症状、心功能障碍、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议行直接 PCI。对于发生心原性休克的患者，可将时间放宽至 36 小时。而对于发病已超过 12 小时，且无缺血症状的患者，则不建议行 PCI。 （2）转运 PCI：首诊医院无行直接 PCI 的
3、条件，而患者不能立即溶栓，则转至具备PCI 条件的医院行直接 PCI。 （3 ）补救 PCI：溶栓失败后 IRA 仍处于闭塞状态,对于 IRA 所行的 PCI。 （4）易化 PCI：发病 12 小时内，拟行 PCI 的患者于 PCI 术前有计划的预先使用溶栓或抗血小板药物，以尽早开通 IRA。2、 冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些？冠脉介入治疗（PCI）术前准备 一、 各种辅助检查: 1三大常规 2肝、肾功能，血脂分析，血糖 3乙肝五项 4血凝四项 5心电图 6胸透 7心脏 B 超 二、术前用药:阿斯匹林 波立维：急诊 PCI 300mg，st ；75mg，qd。择期 PCI 75mg，qd
4、。 3 调脂药物：舒降芝 20mg,qn。 4 低分子肝素 5000u IH bid。 三、 术前谈话 四、 了解病人有无药物过敏史。 五、 术前医嘱 1 定于时间在导管室局麻下行冠脉介入治疗术。 2 中午进食。 3 双侧腹股沟备皮。 4 安定 10mg, im 术前 30 分钟。 5 利多卡因 01 X 4 支 肝素 01 X 3 支 地塞米松 5mg X 1 支 非那根 50mg X 1 支 多巴胺 20mg X 3 支 硝酸甘油 5mg X 2 支 阿托品 1mg X 2 支 硝酸甘油气雾剂 1 支 优维显 370 100mlX 3 瓶或欧苏 100mlX 3 瓶或欧乃派克 350 10
5、0mlX 3 瓶 以上为术中用药。六、 术后医嘱： 1 绝对卧床右下肢伸直 24 小时。 2 砂袋压迫 8 小时。 3 注意局部有无渗血及右足背动脉搏动情况。 4 多饮水。 5 抗生素。 6 心电监护及血压监测。 7 极化液 500ml ivdrip st 。 3、 （一）PCI 适应症 （二）早期策略 1. 直接 PCI2. 转运 PCI3. 补救性 PCI （三）患者的风险评估 1. 患者基本情况及基础疾病因素（1）年龄（2）性别（3）心脏功能（ 4）糖尿病（ 5）肾功能（6）合并疾病 2. 冠脉病变解剖因素 （四）术前准备 （五）PCI 策略以及手术支持 1. 药物支持（1）硝酸甘油 （
6、2）肝素（3 ）GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 2. 器械支持（1）临时起搏（2）IABP（3）血栓抽吸和远端保护装置（4）左心室辅助装置 （六）术后用药、监测和随访 1. 术后用药（1）抗血小板药物治疗（2）抗凝治疗 （3）术后水化（4）其他二级预防用药；1 ）抗高血压治疗；2）调脂治疗；3 ）糖尿病治疗；4）ACEI；5） ARB； 6）醛固酮拮抗剂；7）beta 受体阻滞剂； 2. 术后监测（1）症状（2）生命体征 （3）心肌损伤标志物。 （ 4）血肌酐 （5）心电图 3. 术后随访。 二、PCI 操作过程 （一）手术入路的选择 1. 经股动脉途径 2. 经桡动脉途径 3. 肱动脉途
7、径 （二）导引导管置入 （三）导引导丝的准备和置入（1）导引导丝的准备（2 ）导引导丝的送入 （四）球囊扩张 （五）支架置入和后扩张 （六）撤出介入器械并处理穿刺技术 三 PCI 效果评价 （一）造影成功标准 （二）手术成功标准 PCI 达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症（如死亡、MI、急诊 CABG） ； （三）临床成功 近期临床成功 包括解剖形态成功和操作成功，术后患者心肌缺血症状和体征缓解； 远期临床成功 是近期成功的延续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解持续 6 个月以上。4、 一、抗血小板聚集药：阿司匹林、氢氯吡格雷（波立维、泰嘉）1.单独使用推荐剂量范围内的抗血小板药物
8、，非心脏手术术前可以不停药。2.接受心脏手术尤其可能需要体外循环，且冠心病病情稳定如稳定性心绞痛，可以停用阿司匹林 7d，但术后 48h 内应尽快恢复抗血小板治疗。3.联合服用氯吡格雷和阿司匹林，无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯吡格雷 5d。目前，抗血小板药物联合治疗多用于冠状动脉情况处于不稳定期急性冠状动脉综合征的病人，因此，停用抗血小板药物应根据病人情况而定。必要时可能需要推迟外科手术。4.对于围术期抗凝治疗的病人能否进行硬膜外穿刺及置管一直有争议。主要原因可能为硬膜外血肿导致截瘫。目前建议，即要求择期手术病人在术前停用阿司匹林至少 1 周，氯吡格雷应停用 7d 以上，这些药物在
9、硬膜外导管拔出后均可恢复使用。二、抗凝血因子的药物 1.维生素 K 拮抗剂 华法林华法林口服后 812h 才发挥作用，13d 达到高峰，停药后其抗凝作用维持 25d 。服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：1.术前停用华法林35d，术后尽快恢复华法林治疗。2.减少华法林剂量使 INR 维持在 1.5 左右。3.停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。1.动脉栓塞 30d 以内的病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。2.大多数病人，择期手术术前停用华法林 45d ，使 INR 自然下降。停药第 2 天起复查
10、 INR，当 INR 下降到抗凝的临界值（即正常抗凝作用低限）时，应接受静脉肝素治疗。这种情况多数发生在手术前一天或当天。3.术前至少 12h 停用低分子肝素或至少 6h 停用普通肝素。4.如术晨 INR2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆，同时请血液科会诊。5.大多数外科手术可以在 INR1.5 时安全实施。在急诊手术或 INR太高情况下，可以通过应用维生素 K 来逆转其抗凝作用。 6.新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，需要浓缩凝血因子、X。术后何时启用华法林？1.当确定止血有效且安全后，通常在术后 6h 开始使用低分子肝素推荐或普通肝素勿使用
11、负荷量 2.重大手术后不提倡静脉使用肝素，必要时可考虑皮下注射低剂量普通肝素或低分子肝素；硬膜外镇痛病人避免使用肝素。3.一旦可以口服液体即可恢复日服华法林治疗，继续术前维持剂量。当 INR 连续 2d 以上 2.0 时停用普通肝素或低分子肝素。如果病人在 INR2.0 之前出院，可以在门诊继续使用低分子肝素。2.普通肝素持续输注肝素病人应至少每日监测 1 次活化部分凝血活酶时间 APTF。如果APTT 介于对照值 1.52.5 倍之间，则抗凝效果比较理想，小于对照值 1.5 倍仍有发生凝血可能；2.5 倍就有出血危险。UFH 相关的出血风险随剂量增加而增加。通常肝素须在术前 6h 停用，术后
12、 12h 可酌情恢复使用，同时须做好APTT 监测。普通肝素相关的不良反应主要是出血，鱼精蛋白可通过与肝素结合成稳定的复合物使其失活而达到止血目的。另外就是会引起血小板减少症，但停药后即能恢复，偶有过敏反应发生的报道。3.低分子肝素低分子肝素一般须在术前 12h 停用，低分子肝素在骨科大手术中预防深静脉血栓是安全有效的。对于全髋关节、全膝关节置换术及髋部周围骨折伤后 12h 内手术者，手术前12h 内不再使用低分子肝素，术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后 46h 给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。对于髋部周围骨折延迟手术者，应自入院之日开始综
13、合预防，术前12h 停用低分子肝素。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h ）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后 46h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。4.利伐沙班4.1 术前长期接受利伐沙班治疗的患者拟行择期手术时，包括中度（如腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术、胸科手术、关节置换术）及高度出血风险大手术（如神经外科、复杂眼科、复杂心脏及血管外科手术） ，建议应在末次给药 24h 后进行；包括接受治疗剂量和预防剂量治疗的患者。4.2 术中对于术中需要肝素/低分子肝素抗凝的心脏/ 大血管手术，在术前按手术需求进行利伐
14、沙班与非口服抗凝药物桥联抗凝。如需急诊手术，术前应监测凝血功能并给予凝血酶原复合物（prothrombincomplexconcentrates，PCC）或新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma，FFP） 。低出血风险手术时，如体表脓肿切开或简单拔牙，无需停药。如可能，避免在利伐沙班给药后 24h 进行有创操作。4.3术后（1）手术（择期或急诊手术）或有创操作后，如果临床情况稳定且止血充分的情况下，应在术后 610h 恢复利伐沙班给药。 （2）术中使用肝素/低分子肝素抗凝的手术，术后止血充分且临床情况稳定后，术后 1224h 恢复利伐沙班给药。 （3 ）对于高出血风险的患者，在术后
15、24h 后重新开始利伐沙班给药。尽可能在术后大出血风险降低后开始抗凝。 （4）手术后重新开始利伐沙班给药时不需要其他抗凝药物进行桥接。 （5）对于术后需要禁食时间较长不能口服且有中到高度血栓栓塞风险的患者（如腹部手术） ，可以先使用非口服抗凝药物直到可以开始口服利伐沙班 4.4 轴索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）在采用轴索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/ 硬膜外穿刺时，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血肿的风险。因此，应密切监测神经受损的体征和症状。目前尚无利伐沙班长期抗凝治疗患者采用轴索麻醉的证据，如可能可考虑全麻等其他麻醉方式。如果实施有创性脊柱穿刺（如腰穿） ，利伐沙班给药需延迟 24h。4.5.
16、 硬膜外留置导管术后使用硬膜外留置导管的患者如同时抗凝有发生硬膜外或硬膜下血肿的风险，不推荐同时使用利伐沙班。拔出留置的导管后至少 6h 后才可给予利伐沙班。总之，由于病人的个体化和所实施外科手术的不同，目前并没有标准的规范可以遵循，围手术期抗板药（阿司匹林、氯吡格雷） 、抗凝药（华法林、肝素、低分子肝素、利伐沙班）的使用，应充分考虑出血和栓塞的风险根据病情选择方法。5、 在完成了 CAG 以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。同时还要考虑手术相关的风险，包括手术并发
17、症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险等） ，综合评价风险/获益比。最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。在此过程中，应将循证医学证据、相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。6、 对于单支血管病变的病人来说，冠状动脉介入治疗是治疗顽固性心绞痛的有效手段。与单独药物治疗比较，冠状动脉介入治疗对于频繁发作严重劳力型心绞痛和改善运动耐量方面效果明显，是一个可以接受的选择。同样，冠状动脉搭桥也是一个可以接受的选择，特别是左主干近段或开口处病变。如果从创伤和花费角度考虑，冠状动脉介入治疗具有明显优势，这也是越来越多单支病变病人选择冠状动脉
18、介入治疗的重要原因。 对于多支血管病变，以前人们似乎更倾向于冠状动脉搭桥。目前，在国内外一些大的心脏中心，已经将冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥联合应用处理多支血管病变，取得不错的效果。 总之，如何在介入治疗和外科搭桥之间作出正确选择，抑或联合治疗，要根据病人的具体情况决定，比如心功能、病变部位、弥漫程度、合并的临床情况以及经济承受能力等综合考虑决定。另外，如果介入治疗和外科搭桥均适合，则尽量首选介入治疗，为病人日后行搭桥术留有足够的自身桥血管。7、 对于稳定型心绞痛， PCI 的价值主要在于缓解症状。因此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点：第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前
19、提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险分层是关键。NSTE-ACS 的 PCI 指征以及手术时机更为复杂。其治疗策略取决于危险分层。根据目 前的证据，高危患者倾向于选择早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗。8、 STEMI 早期治疗的关键在于开通梗死相关血管（IRA ） ，以尽可能地挽救濒死心肌，降 低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。 直接 PCI：对于发病 12小时以内的 STEMI 患者直接采用 PCI 的方法开通 IRA 称为直接 PCI。转运 PCI 是直接 PCI 的一种。主要适用于患者首诊医院不具备直接 PCI 的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌
20、症但发病已经 3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血流动力学不稳定的患者。 易化 PCI 是指先药物治疗后按计划即刻施行 PCI。指对发病 12 小时内拟行 PCI 的患者，于 PCI 前先行血栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、GP IIb/IIIa 受体拮抗剂或减量溶栓 +GP IIb/IIIa 受体拮抗剂） ，之后按计划即刻施行 PCI，目的是缩短开通 IRA 的时间，使药物治疗和 PCI 更有机结合。 补救 PCI 是指溶栓失败后 IRA 仍处于闭塞状态，而针对 IRA 所行的 PCI。9、 糖尿病合并冠心病患者的多支血管病变者较多，血管病变多呈弥漫性、小血管病变、长病变的发生率较高
21、。胰岛素依赖型糖尿病患者合并微血管病变，且血管的脆性增高。糖尿病也是再狭窄的最主要危险因素。糖尿病患者行血运重建术的效果较差，死亡率和再狭窄发生率较高。适应症：DES 置入是糖尿病患者PCI 的最佳选择。DES 显著降低再狭窄的发生率。高危及中危的 DM 患者合并NSTEMI/UAP。早期 PCI 的获益与非 DM 相似。DM 合并 STEMI 的患者获益于早期再灌注治疗，获益与非 DM 相似。需考虑以下两方面：1.治疗策略的制定： 多支、多处复杂病变是否需要完全血管重建？介入与搭桥哪种重建策略更佳？ 2. 临床效果的评估： 采用介入治疗策略，其再狭窄率与非糖尿病患者相比是会增高？远期不良心血
22、管事件是否增加？ 注意事项 1. DM AMI 患者，急诊 PCI 手术的成功率和住院期间无心脏事件生存率与非 DM 无显著差异。根据患者的病变血管以及其直径、病变部位和是否残留血栓而选择。如果血直径3.5mm 且病变处有明显的血栓征象，宜选用裸支架，减少亚急性和晚期血栓形成，减少术后治疗费用。2. 糖尿病小血管病变的患者，术后再狭窄发生率高，DES 可以显著降低此类患者的再狭窄绿。因此，小于 3.0mm 的血管病变，应首选 DES。糖尿病左主干病变、分叉病变、弥漫长病变、LAD 病变的患者行PCI 也应考虑 DES。3. 糖尿病合并多只冠脉病变和左主干分叉病变的患者，手术应首选 CABG。4
23、. 他汀类药物长期治疗能够改善糖尿病患者的动脉血管情况，提高糖尿病患者无心脏事件生存率，建议所有的糖尿病患者加用他汀类药物作为围术期和二级预防基础用药。10、 心源性休克（CardiogenicshockCS）是指充分纠正前负荷不足等情况下，因心输出量明显减少而致组织器官灌注不足的临床综合征。临床特点主要表现为顽固的低血压状态及组织灌注明显减低。本病多见于急性心肌梗塞，目前仍为急性心梗住院患者的首位死亡原因。临床表现可以表现为 SBP90mmHg；血压迅速下降 30mmHg；HR100bpm；脉搏细速；心音减弱；皮肤湿冷；尿量30mL/hr；胸痛；呼吸急促；心输出量减少。治疗原则：1.迅速恢复
24、梗死相关血管的血流是治疗休克的关键。2.再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效的措施。3.在急性闭塞的血管再通后，充分地抗凝、抗血小板聚集、防止心脏再梗死或其他脏器衰竭，是降低病死率的关键。 早期心源性休克首选 IABP 植入，随后行急诊 CAG 明确冠脉病变类型。但是如果预计开始 PCI 时间大于90min，并且在 AMI 发生后 3h 内，患者没有抗栓治疗禁忌症，可以迅速将患者转入 CCU，先行抗栓治疗。急诊 CAG 结果为 12 支冠脉病变或轻度的 3 支冠脉病变，则 PCI 罪犯血管；若是严重的 3 支冠脉病变或左主干病变，则推荐首选急诊 CABG，但若无法实施急诊 CABG，则可以 P
25、CI 罪犯血管（IRA） 。12 支冠脉病变或轻度的 3 支冠脉病变患者急诊 PCIIRA 后可以考虑择期 PCI处理其他病变血管。3 支冠脉病变或左主干病变急诊 PCIIRA 后可以考虑择期PCI 或者 CABG 处理其他病变血管。365 医学网转载请注明 晚期发生的心源性休克患者，行心脏超声检测明确心脏器质性病变导致的休克，迅速将患者转入 CCU，在 IABP 支持下行急诊 CAG。依据 CAG 结果，选择进一步处理方法，策略同早期发生心源性休克患者。365 医学网转载请注明 如果在有效的再灌注治疗及 IABP 基础上，休克持续存在，考虑使用左室辅助装置。再灌注治疗前的措施包括 IABP 植入、中心静脉通道建立、积极的药物治疗、麻醉准备及支持等。
