1、呼吸机相关性肺炎的预防,呼吸机相关性肺炎 (Ventilator Acquired Pneumonia,VAP),定义:使用机械通氣48小時後發生的医院內获得性感染,主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。,VAP的原因,定植误吸,定植,口咽 鼻窦 鼻腔 牙石 消化道 与其他患者接触 呼吸机管道,气管导管能让定植的细菌更容易进入患者之下呼吸道。 插管后12小时，口腔内的分泌物及粘液（包括其中的细菌）会在导管表面形成一层生物膜，而生物膜上的细菌会以下面的方式进入患者的肺部： 呼吸机送气 吸痰或物理治疗时滴入盐水 患者咳嗽
2、调整气管导管的位置（kunis Morehead & pinto, 2002）,气管导管引起：,绕过上呼吸道，使呼吸道的过滤功能减弱 令患者的咳嗽反射和力度减弱 令患者的纤毛运动功能减弱 刺激粘膜分泌增加（De Rosa & Craven, 2003）,误吸,胃部里的细菌很多，如果患者出现误吸，发生肺炎的机会很大。 放置鼻胃管经食管进入胃部，会令胃食管括约肌关闭不全，并会引起胃食管反流及最后导致误吸。 肠道营养会提升胃内pH，增加细菌定植及误吸机会（Ferrer & Arigas, 2001）,VAP的诊断,患者接受了机械通气超过48小时后，出现以下其中三个表征： 发烧 白细胞增加 脓痰 胸片
3、浸润增多 氧和变差但CDC新指南取消了48小时这个限制（CDC，2007）,VAP后果:,延长病人机械通气时间 增加医疗费用 增加住院时间及死亡率,什么时候开始预防？,插管后立即实行 一直到拔管为止,怎么预防 ?,VAP之预防,分为以下几个方面： 预防定植 预防误吸 其他预防（Augustyn, 2007）,预防定植,洗手 口腔护理 消化道溃疡的预防 避免在吸痰时滴入生理盐水冲洗 勤翻身 不要太频繁更换呼吸机管道,1、手卫生,洗手是最简单，也是最重要和有效的方法减少细菌的传播。无论接触患者前或后，都应洗手。,2、口腔护理,口腔的细菌有机会传播到肺部，一定要加强预防。 研究显示，若患者有牙石，也
4、会增加VAP发生的机率，用牙刷能有效的清除牙石。,3 、消化性溃疡的预防,接受呼吸机治疗的患者，一般会常规使用消化道溃疡的预防药物，但这些药物会提高胃内pH值，令细菌在胃内繁殖速度增加。（Donowitz et al, 1986） 但研究显示，给予消化道溃疡预防的药物，不会另VAP发生的风险增高。（cook et al, 1998） 但消化道溃疡的预防是呼吸机集束干预治疗的重要部分。,4.避免在吸痰时用生理盐水进行冲洗,应避免在吸痰时用生理盐水冲洗，因为会令ETT表面 的微生物膜（及细菌）脱落并冲进肺部，形成VAP。 （Morre, 2003）,生理盐水与痰液,MRSA病人的痰液,加入生理盐水
5、,剧烈摇晃后,注入生理盐水没有稀释痰液的作用，但可以刺激患者咳嗽,5.勤翻身,每2小时定时为患者翻身，可促进肺部引流，并降低VAP的风险。（Kirschenbaum et al, 2002）,6.不要太频繁的更换呼吸机管路,呼吸机管路更换的频密不会影响VAP 但从成本的角度，不要更换的太频繁（Lorente et al, 2004） 每周更换呼吸机管路，不会增加VAP的风险。(Tablan et al, 2004),预防误吸,抬高床头3045 每天试停镇静药及试行脱机 声门下吸痰 监测胃内潴留情况 提供足够的气管导管气囊压力2530cmH2O,抬高床頭30-45,RCT：86名成人插管患者 床
6、头抬高45度 VS 床头放平（Drakulovic,1999）,每日试停镇静药及试行脱机,每日中断镇静药输注直至病人清醒 防止病人意外拔管和喉管移位 可减低出现VAP的机会128成人使用呼吸机患者RCT研究（Schweickert et al, 2004）,声门下吸痰,研究显示，采用连续性声门下吸痰管进行声门下吸痰，可令VAP减少50。（Craven, 2006）建议如患者需要ETT3天，应采用气门下吸痰管。（Lorente et al, 2007）,监测胃内潴留情况,胃内潴留容量太多，可增加胃部反流及误吸机会 专家建议监测胃内潴留情况及给予药物去增加胃肠蠕动，以避免胃太胀 但没有研究这个方法
7、可以减低VAP（Kollef, 1999）,提供足够的导管气囊压力,保持导管气囊压力不少于20cmH2O,以防止分泌物经气囊流入肺部，产生VAP。（Pfelfer et al, 2001） 今年研究气囊压力应提高至30cmH2O(Chendrasekhar & Timberlake, 2006),其他干预,深静脉血栓预防 加热加湿器 VS 热湿交换器 开放性 VS 封闭性吸痰 监测Pplat以预防肺部受伤及sepsis,深静脉血栓形成的预防,深静脉血栓预防本身跟VAP没有直接关系 但深静脉栓塞预防是呼吸机集束干预治疗的重要部分。（www.ihi.org）,加热加湿器 VS 热湿交换器,VS,开
8、放性 VS 密闭性吸痰,吸痰管（开放性 VS 密闭性）的种类没有影响VAP。（Zeitoun et al, 2003） 建议采用封闭性吸痰管，及有需要便更换。（Topeli et al, 2004）,监测Pplat以预防肺部受伤及sepsis,若患者接受呼吸机治疗，应确保其平台压（Plateau Pressure,Pplat）30cmH2O以防止肺部受伤。（Surviving sepsis campaign, 2008）,美国危重症护士协会(AACN),呼吸机集束化护理（ventilator bundle care）-以实证为依据的有关机械通气的护理措施集中在一起实施，从而更好地提高病人的预後 。,呼吸机集束化护理,VAP bundle,每天试停镇静药，并试行尽早脱机 床头抬高3045度 消化道溃疡预防 深静脉栓塞预防(www.ihi.org),我们需要团队的精神！开始的勇气！坚持的力量！被批评时的幽默！判断时的开放思维！,
