1、第四章 温病的辨证理论温病辨证除了要有中医学八纲、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证，并以此构成了温病辨证理论体系的核心。在温邪侵袭人体后，会导致卫气营血及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤，从而产生复杂多样的临床症状。以卫气营血辨证及三焦辨证理论为指导，对这些临床表现进行分析，可以了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系，判断出病变深浅部位及性质，归纳证候类型，了邪正消长，掌握病变的发生、发展、传变规律等，从而为治疗提供依据。具体来说，温病辨证理论在临床上的意义是：作为分析温病病机的理论基础、作为辨别温病各种证候类型的基本纲领、作为判断温病过程中病位
2、病情的标准、作为确立温病治则治法的依据。一、卫气营血辨证卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士创立的。叶氏在内经及历代医家有关营卫气血生理与病理等方面论述的基础上，根据自己在临床上对温病发生发展规律的观察和总结，把卫气营血的概念用于对温病病机的演变规律、病程发展阶段性的分析，从而形成了卫气营血辨证理论。运用卫气营血辨证理论可以对温病的病理变化及证侯类型进行高度的概括，从而有效地指导温病的治疗。（一） 卫气营血的证侯与病机温邪一旦入侵人体，一方面体内防御机能被激发，出现一系列由邪正相争所引起的反应；另一方面是温邪导致了卫气营血及有关脏器功能失调及实质损害。一般而言，病邪在卫气分时以功能失调为主，营
3、血分的病变则以实质损害为主，同时，其功能的失调也更为严重。卫气营血代表了温病发展过程中的几个主要阶段，卫分证属表，气分证、营分证、血分证都属里，其中气分证较浅，营分证较深，而血分证更深。卫分证（1）概念：卫分证是温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表现的一类证候，属于外感病表证的范畴。（2）主要证侯：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。其中以发热与恶寒并见，口微渴为辨证要点。确定病邪在卫分的主要依据，是发热与恶寒并见，一般是发热重恶寒轻。是否出现口渴则是判断病证寒热属性的重要症状之一，如见口渴，则提示所感之邪为温邪。因此通常将发热，微恶风寒，口渴
4、作为卫分证的辨证要点。（3） 病机分析：卫分证是温邪初袭人体后，与人体卫气相争所出现的一系列表现。如风热或燥热等温邪通过呼吸而犯于肺经，肺合皮毛，主一身之表，而卫气主卫外，所以卫气首先与温邪相争，引发了以体表见证为主的证候表现。温邪与卫气相争的病机变化，一方面是温邪对人体的影响，表现在卫受邪郁，肌肤失于温养，而见恶寒。邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失职，则无汗或少汗。同时，温邪袭于头部，经气不通，加之阳热上扰清空而头痛。如邪犯肺经，导致清肃失司则咳嗽。温邪易伤津，所以可见口渴。另一方面是正气具有御外功能邪气入侵，导致邪正相争，卫阳亢奋而发热。虽然温邪抑郁卫阳而致恶寒，但因温邪属阳热之邪
5、，故恶寒较轻而短暂。如湿热病邪犯于中焦脾胃，除了影响脾胃的功能外，也可因卫气被邪郁遏，邪正相争而引发发热，微恶寒等卫表症状。综上所述，卫分证的病理特点是：邪郁卫表，邪正相争。不同类型的温邪侵犯卫分，症状各具特点，其病理也各有所不同。如风热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫，症见发热，微恶风寒，鼻塞流涕，咽痛，扁桃体红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白，脉浮数等。其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为辨证要点。如燥热病邪犯于卫分，病位亦主要在肺卫，证见发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，咽干鼻燥，口渴，舌红苔白欠润，脉浮数等。其中咳嗽少痰，或无痰，咽干鼻燥为辨证要点。如湿热病邪犯于卫分，病位主
6、要在脾胃，证见恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。其中以恶寒，身热不扬，头身重着，苔白腻为辨证要点。但单纯的湿热卫分证少见，因为在出现卫分证的同时，同时已有湿热内郁脾胃，中焦气机失调等气分的病机变化，所以多表现为邪遏卫气、卫气同病。（1）发展趋势：卫分证的进一步发展大致有几下几种情况：一是温邪犯于卫分，病情较轻，正气未衰，能够驱邪外出，或加上及时恰当的治疗，温邪从表而解，疾病得愈。二是感邪较重，或治疗不及时不恰当，正气不能祛邪外出，温邪可从卫入气；如患者正气极虚，温邪可由卫分直接传入营分甚至血分，或内陷手足厥阴而发生神昏、痉厥等症，此时病情较为重险。2.
7、气分证（1）：概念：气分证是温邪在里，引起人体脏腑或组织气机活动失常的一类证侯，属于外感病里证的范畴，同时还包括了半表半里证在内。气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，都可属气分证范围，涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。气分证的形成主要有以下几种途径：一是在卫分的温邪传入气分；二是温邪直接犯于气分，例如暑热病邪可以直犯阳明，湿热病邪则直犯于脾胃等；三是气分伏热外发，如伏寒化温病邪伏于气分而内发；四是由营分邪热转出气分等。（2）主要证侯：气分证的临床表现可因病邪性质及病变部位不同而各异。在气分证复杂多样的症状中，有其共同的特点，如热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜
8、饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等，其中以但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。各种气分证的病机变化和临床表现虽大体相似，但因病变部位不同和病邪性质各异，各种气分证的临床表现不完全相同，除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。如较为常见的热盛阳明证主要表现是：壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌苔黄燥，脉洪大等，即一般所说的“四大”见症。其他如热壅于肺，可见身热喘咳；热扰胸膈，可见身热心烦不眠；热结肠腑，可见日晡潮热，腹胀便秘；热郁胆腑，可见身热口苦，干呕心烦等。另外，湿热性质的病邪所引起的气分证，临床症状表现较特殊。其共有症状是：发热，脘腹痞满，苔腻。其发热的类型
9、随湿热偏盛程度而异；湿偏盛者，热为湿遏而多表现为身热不扬；热偏盛者，因湿热交蒸，身热较盛而不为汗衰。脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现，苔腻为湿热征象。其中湿热初入气分，湿邪偏盛者多为白腻苔；湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛则变为黄腻苔或黄浊苔。在论述气分证时每把热盛阳明证作为代表，而其他病变部位的气分证临床表现，将在三焦辨证中叙述。温病邪在半表半里者也归属于气分证范围，但其往往发热恶寒交替出现，或表现为寒热起伏，与一般的气分证不恶寒者有别。（3）病机分析：气分证的病理变化从总的方面来看，不外人体“气”的病变。病邪进入气分时，人体全身正气奋起抗邪，邪正剧争，引起热炽津伤，这是气分证的主要病机变化。而邪正
10、剧烈的抗争也必然会影响有关脏腑器官的正常气机活动，从而发生相应的气分证症状。以病邪犯阳明为例，阳明为十二经之海，多气多血，抗邪力强，故邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫，而见全身壮热且恶热。温邪在里不在表，故仅有发热而不伴有恶寒。里热亢盛，迫津液外泄而多汗，热炽津伤而口渴喜凉饮。气分热炽，舌苔见黄燥，脉洪大而有力。热盛阳明的病理特点是：正邪剧争，里热蒸迫，热盛津伤。综合温热性温病多种气分证的病机变化，其总的病理特点是：正邪剧争，热炽阴伤。湿热性温病在湿邪化燥伤阴之前，多留连于气分，呈现湿热交蒸之势。气分有热，则见发热汗出，口渴溺黄，心烦；湿热胶着，所以汗出而热不解；内有湿邪所阻，故渴不欲多饮；湿阻气
11、机，脾胃升降失常，则脘闷呕恶、便溏；湿热交蒸，则苔黄腻、脉濡数。其总的病机是湿热交蒸，郁阻气机。（4）发展趋势：气分证如进一步发展，大致有以下几种情况：一是邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病在气分阶段得愈。二是正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗，温邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变趋于严重。三是经过邪正抗争，气分的病邪渐衰，但人体正气，特别是阴液大伤，形成正虚邪少局面，如肺胃阴伤等，经过一段时间后，正气得复而病渐向愈。3.营分证（1）概念：营分证是温邪犯于营分，引起以邪热盛于营分，灼伤营阴为主要病理变化的一类证侯，也属于外感病里证范畴。温邪
12、深入营分，人体脏器组织的实质损害较为明显，而有关的功能障碍更为严重，病情较为危重。营分证的形成，一是在气分的邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火，进而传入营分；二是肺卫之邪乘虚直接内陷营分；三是内伏于营分的伏邪自内而发出；四是温邪不经卫气分而直接深入营分，如暑邪可直犯于心营而发生神昏，称为暑厥。（2）主要证侯：身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。其中以身热夜甚，时谵语，或斑疹隐隐，舌质红绛为辨证要点。营分证的发热特点为身热夜甚，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见，也不同于气分的但恶热不恶寒。同时，营分证一般都可见到程度不同的神志异常，轻则心烦不寐，重则时有谵
13、语。营分证的舌象特点是舌质红绛，正如叶天士所说：“其热传营，舌色必绛。 ”可见舌质红绛是判断温邪传入营分的重要标志。（3）病机分析 ：营分邪热亢盛，则劫伤营阴，所以表现为身热夜甚，脉细而数。营热蒸腾于上，则口虽干不甚渴饮，舌质红绛。因营气通于心，营阴受热，易侵扰心神，可见神志异常，轻则心烦不寐，甚则时有谵语。营分受热，窜于肌肤血络，则出现斑疹隐隐。综上所述，营分证的病理特点是：营热阴伤，扰神窜络。各类温病的营分证病机变化及其证候类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，可见湿邪未能完全净化之象，在临床表现上，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等营分热炽的症状，又可有苔
14、腻等湿象。（4）发展趋势：营分证的进一步发展，大致有这样几种情况：一是在营分的邪热得以转出气分，即原有的营分证症状，如身热夜甚、斑疹隐隐、舌红绛等消失，而表现为一派气分证症状，这是病情好转的现象。二是在营分的邪热进一步深逼血分，出现了动血症状，如斑疹大量透发、腔道出血等，这是病情加重的表现。这两种不同的转归，主要取决于营热阴伤的程度及治疗是否得当。三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，特别是可内陷手足厥阴。因营气通于心，所以营热可进一步发展而形成热闭心包之证，出现神昏谵语等症状，或引起肝风内动而出现痉厥。这些病变有可能引起正气外脱的危重后果。4.血分证（1）概念：血分证是邪热发展到血分，引起以血热
15、亢盛、动血耗血为主要病理变化的一类证侯，也属于外感热病里证范畴。温邪深入血分，病变已属极期，亦多昏、痉、厥、脱之变，病情较为危重。血分证的形成主要有以下几个原因：一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一步发展而传入血分；二是卫分或气分的病邪直接传入血分；三是血分的伏邪自里而发，直接出现血分证。（2）主要证侯：身热灼手，燥扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、 衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。其中以斑疹密布、出血及舌质深绛为辨证要点。血分证与营分证的主要区别有二：一是血分证有明显的“动血”症状，即表现为急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显“动
16、血”现象；二是血分证的舌象多表现为舌质深绛，而营分证多表现为红绛。因此急性多部位、多窍道（腔道）出血、斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。（3）病机分析：血分证的病机变化，血热是其基础，由此而引起其他一系列的病理变化：一是由于血分热毒过盛，经血沸腾，血络损伤，造成血液离经妄行，出现多窍道（腔道）的急性出血，如呕血、咳血、鼻衄、便血、尿血、阴道出血等，如血溢于肌肤则出现斑疹或肌衄等。二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上邪热耗伤血液，导致血行不畅，同时又有离经之血，都会造成瘀血，并与邪热互结而形成热瘀，有的则在脉络内形成广泛的瘀血阻滞，如何廉臣说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。 ”表现为
17、斑疹色紫，舌色深绛等。三是由于“心主血” ，血分瘀热易扰于心，从而逼乱心神而见严重的神志异常症状，如躁扰不安，神昏谵语等。 “肝藏血” ，血热也易波及到肝经而引起肝风内动，出现痉厥。综上所述，血分证的病理特点是：动血耗血，瘀热内阻。（4）发展趋势：血分证的发展一般有以下几种情况：一是血分证病情虽然危重凶险，但经积极而恰当的救治，血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情可望获得缓解，病渐向愈。二是血分热毒极盛，而正气不阻，正不敌邪，可因血脉瘀阻、脏气衰竭或急性失血、气随血脱而死亡。三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，特别是阴液大伤，往往可以表现为肝肾阴伤等证。如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向愈，如伤而已竭，则可
18、能发生正气外脱而亡，或形成肝肾阴伤久久不得复之证。（二）卫气营血证侯的相互关系卫气营血证侯之间有着非常密切的联系，四者不可截然分开。卫气属阳，营血属阴，气之表者为卫，营之深者为血。卫分证与气分证之间的关系非常密切，卫分证虽属表证，但却有病邪侵犯内在脏腑的病理基础，所以卫分证不解，就很容易转化为气分证。气分证较卫分证病位深了一层，病变也较卫分证为重，多明显影响了脏腑的功能，但由于正气尚盛，抗邪有力，经及时而正确的治疗，邪气每易被驱除而使病情好转或痊愈。营分证和血分证之间，病理变化存在着较多的共同之处，正如叶天士所说：“营分受热，则血液受劫。 ”邪热在气分不解，传入营血分，不但使营血耗伤，而且影响
19、心神，病情更为深重，常表现为邪盛正虚。营血分证较之气分证，病理变化有了本质上的改变，由原来在气分以脏腑功能障碍为主，而转变为以脏腑的实质损害为主，必须及时救治，否则就有性命之虞。因此，积极有效地治疗气分证，把住气分关，对于阻断病情，防止严重并发症的发生具有重要的意义。卫气营血证侯的病机层次反映了病变的浅深、病情的轻重。具体来说，卫分证病位最浅，属表证，病情最轻，持续时间也短，治疗容易；气分证病位深了一层，属里证，病情较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，若治疗及时，每可驱邪外出，使疾病好转痊愈；营分证和血分证，病位最深，病情危重，热邪步步深入，正气节节衰退，若处理失当，正不胜邪，往往险证迭起，
20、危及生命。可见把握温病卫气营血的病位浅深，对于判断病情轻重，掌握转归趋势，积极主动地采取治疗措施，均有重要的意义。值得注意的是，营分证与血分证虽有浅深之分，但有时营分证的严重程度并不比血分证轻，如有一些温病较少传入血分，但有时营分证的严重程度并不比血分证轻，如有一些温病较少传入血分，但在营分证阶段往往有神昏、动风、正气外脱之变，病情十分危险，稍有失治或误治，或者就可能很快死亡。此外，营血分证的病机特点，在早期常表现为邪盛正虚而以邪实为主，而在学分证后期多见邪衰而正渐虚。在营血分证之后，其病机多以正虚为主，特别是阴液亏损较突出，所以在卫气营血阶段之后，其病变过程往往还有一个阴虚阶段。（三）卫气营
21、血证侯的相互传变温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，这种动态的变化就是传变。这一变化主要是温邪与人体正气相互争斗的结果，也反映了温邪在患者体内的发展变化，卫气营血辨证理论可以用来分析这一变化的主要规律。温病总的传变趋势一般不外由表入里、由浅入深，即多数温病由卫分证开始，再向气分、营分、血分传变。但临床上传变的情况是复杂的，没有固定不变的模式。1.影响卫气营血传变的因素：温病是否发生传变以及传变的方式，受多种因素的影响：一是感受病邪的性质不同，传变方式有异。如风热病邪在卫之邪易传入肺，再传至胃，但也可发生在卫之邪直接传入心包的“逆传” 。暑热病邪伤人疾速，传变不分表里渐次。湿热病邪传变较慢，
22、多呈渐进深入，病邪多久留气分，化燥化火后亦可传入营血分。二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响。如温疫论中所说的“毒气所钟有厚薄” 。感邪较重的，病情较重，传变也较迅速；感邪较轻，传变较少或较慢。三是不同类型的体质，对传变也有重要的影响。同一类温病，所感受的是同一种温邪，但传变情况也可各不相同。如素体阴虚火旺者，感受温邪后，更易耗伤阴液，热势更盛，传变迅速，在病的后期易出现阴虚之证。素体阳虚者，在感受温邪，特别是感受湿热病邪后，较易损伤阳气，病之后期易出现“湿胜阳微”的变化。四是治疗是否及时恰当，对传变也有重要的影响。如治疗及时恰当，可祛除病邪而不发生传变。误治或失治，或伤及正气，或助热恋邪，
23、则可促使病邪深入内陷，而使病情恶化。2.卫气营血证侯传变类型：由于感受温邪的种类不同，人的体质有差异，或治疗的及时与正确与否，温病的发展传变是千变万化的。正如王孟英所说：“然气血流通，经络贯穿，邪之所凑，随处可传，其分其合，莫从界限。故临证者，宜审病机而施活变，弗执死法以困生人。 ”温病的传变主要有以下几种类型：（1）自表入里：即温邪循卫气营血层次逐渐深入地发生传变，也就是表现为叶天士所说“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”的演变程序。这种传变方式多见于新感温病。但如在表之邪直接内陷心包，或由卫而直接传入营血分，则属病情危重。（2）由里达外：即温邪自血而营，由营转气的演变过程。这类温病的病
24、机发展特点是原有伏热自里向外透达，病情逐渐减轻，虽然在发病时病情较重，但因邪有外达之机，所以预后较好。伏邪温病多具这种传变形式。但是温邪在自里达外的过程中，也有可能再逆向内陷，如邪热已从营分透出气分，又能自气分再度内陷营分或深入血分，这是由邪正消长起伏所决定的。（3）传变不分表里渐次：即温邪不循卫气营血表里层次的传变。这类疾病不仅在发病时可以卫气、卫营同病，而且在传变时可以同时出现气分、营分或血分的症状，临床上表现为卫气同病、气营（血）两燔、卫营（血）同病，甚至卫气营血俱病的复杂病症。这类疾病发病较急、病情较重、传变较快，如病邪很快内陷营血，则预后较差。温病的传变除以上所述外，尚有一种情况是不
25、传。所谓不传，是指邪在卫分或气分，经治疗后邪从外解而病愈。如风温病，初起表现为卫分证，经适当的治疗后，正胜邪退，疾病不传气分而中止在卫分阶段；或在气分时，经治疗后不传营血而病愈。又如秋燥病，整个病程多在卫分或气分，很少发生深入营血分者。因此，温病的传变规律虽有卫气营血的传变顺序，但并不是固定不变的，也不是所有的温病均有卫气营血四个层次的传变形式。卫气营血辨证表？二、三焦辨证三焦辨证理论是吴鞠通在内经三焦学说的基础上，参考了历代医家运用三焦理论进行热性病辨证的论述，并结合其诊治热性病的经验而总结出来的一种辨证理论，主要用以阐述温病发展过程中三焦所属不同脏腑的病变及其传变规律，并在此基础上提出温病
26、各个不同阶段的治则。其既与卫气营血辨证理论有密切的联系，又补充了卫气营血辨证理论的不足，从而使温病的辨证理论趋于系统、完善。（一） 三焦的证侯与病机三焦辨证中的上、中、下三焦分别代表了人体胸腹部各种脏腑的部位范围，即上焦主要包括在胸部的手太阴肺与手厥阴心包；中焦主要包括腹部的阳明胃、肠及太阴脾；下焦主要包括足少阴肾及足厥阴肝。以下主要介绍三焦的主要证侯及其病机。上焦证：上焦病证包括了肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。上焦证的常见证侯类型有以下几种：（1）邪犯肺卫证：叶天士提出：“温邪上受，首先犯肺” ，即指出许多温病在初起时，病邪先犯于肺。肺合皮毛而统卫，所以
27、温邪犯肺之初主要表现为卫受邪郁及肺气失宣。主要症状有发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。该证侯又称为邪袭肺卫证。由于温邪初侵于肺卫，正气抗邪，卫阳亢奋，故发热；温邪犯肺，导致清肃失司，故咳嗽；肺气不宣，卫气不能正常敷布，肌肤失于温煦，故微恶风寒；温邪属阳邪，性热，易伤津液，故口渴。该证侯类型实际属于卫气营血辨证中的卫分证，在这些症状中以发热，微恶风寒，咳嗽为辨证要点。（2）肺热壅盛证：如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。主要症状有身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等。该证侯类型又称为邪热壅肺证。由于肺经的邪热壅盛，耗伤津液
28、，则可导致身热、汗出、口渴。邪热壅肺、肺气郁闭，可引起咳喘气促。苔黄脉数是里热偏盛的征象。以上这些症状中以身热，咳喘，苔黄为辨证要点。（3）湿热阻肺证：湿热性质的病邪（如湿热病邪、暑湿病邪等）亦可犯于肺，使卫受邪郁，肺失肃降，即吴鞠通说：“肺病湿则气不得化。 ”主要症状有恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。由于湿邪郁于卫表，因遏卫阳，则表现为恶寒；湿热互结，热为湿遏则身热不扬；湿热郁肺，导致肃降功能失司，则见胸闷、咳嗽、咽痛等。该病证的初期，多位湿邪偏盛，故见舌苔白腻，脉濡缓等。湿热阻肺证以恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨证要点。以上属病邪犯于上焦肺者。另外，如邪热犯
29、肺病变严重者，可导致化源欲绝。化源欲绝是指肺不主气，生气之源衰竭的病理变化。肺吸纳天气，复与水谷精气结合，积于胸中，名曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸，通过心脉而布散全身。百脉皆朝宗于肺，脏腑、经络、形体均受其荣养，若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难出，脏腑失养，则可危及生命，症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红色血水，面色反黑，烦躁欲绝等。（4）热陷心包证：心主神明，而心包代心行令，所以在温病过程中出现神明失常多责之于心包。心包位处上焦，所以心包的病变也属上焦病变。邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证。症见身灼热，神昏，肢厥，舌蹇
30、，舌绛等。邪热内陷心包的途径有多种：其中有肺卫之邪逆传至心包者，称为逆传心包；有气分邪热渐传心营者；有营血分邪热分于心包者；有外邪直中，径入心包者等。热陷包络，逼乱神明，则见神志异常，如神昏谵语，甚或昏愦不语；心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢，故四末失去温煦而厥冷不温，一般冷不过肘膝；心主血属营，邪乘心包，营血受病，故舌质红绛。邪陷心包以神昏，肢厥，舌绛为辨证要点。热陷心包还常夹痰带瘀，正如何秀山所说：“非痰迷心窍，即瘀塞心孔” 。 温热论中所说的：“平素心虚有痰者，外热一陷，里络就闭” ，即指痰热内闭心包之证，症见神昏，喉间痰鸣，舌绛苔垢等。其夹瘀者，所系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心
31、窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，唇黑甲青，舌质紫晦等。另外，热陷心包还可引起其他的病变。如心包邪热亢盛，津液耗竭，不能与阳气维系，或邪热闭阻，消耗心气，均能导致阴阳离决而正气外脱。这是邪热内闭心包发展到正气外脱，又称为内闭外脱，是热陷心包所引起的危重病变。（5）湿蒙心包证：湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络的病理变化。症见身热，神识昏蒙，似清似昧或时清时昧，间有谵语，舌苔垢腻，舌色不绛，脉濡滑数等，又称为湿热酿痰蒙蔽心包证。痰湿蒙蔽心窍，心神困扰，故神志昏蒙，间有谵语。邪留气分，未入营血，故舌质不绛。湿热上泛，故舌苔垢腻。湿蒙心包证以神志时清时昧，舌苔垢腻为辨证要点。上焦温病一般多见于发病
32、初期。当温邪初犯肺卫时，如感邪轻者，正气抗邪有力，邪气受挫而不向里传，邪可从表而解。如感邪重而邪热转甚者，温邪由表入里，可引起肺热亢盛。如肺气大伤，严重者导致化源欲绝而危及患者生命。若患者心阴心气素虚，肺卫之温邪可直接内陷心包，甚至导致内闭外脱而死亡。但心包证侯亦可见于温病发展的极期，如邪入营血后，每可发生邪热内陷心包。2.中焦证：中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等，温邪传入中焦一般属温病的中期或极期。中焦证常见的病证主要有：（1）阳明热炽证：指热入阳明，里热蒸迫而盛于内外的证侯，又称胃热亢盛证。症见壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。足阳明胃为多气多血之经，被称为十二经之海，故
33、其抗邪时阳热极盛，又称为阳明经证。邪热入胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸迫，外而肌肉，里而脏腑，无不受其熏灼。里热亢盛，蒸津外出，故见壮热、大汗出；邪热扰心则心烦，邪热上蒸，则见面红赤；邪热耗伤阴液则口渴而多饮，特别是喜饮凉水；脉洪大而数亦是邪热盛于内外的表现。因熏蒸之热弥漫内外而未里结成实，故称其病理变化为“散漫浮热”或“无形热盛” 。阳明热炽证以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大为辨证要点。（2）阳明热结证：指肠道中邪热与糟粕相结，耗伤阴津，肠道传导失司的证侯，又称热结肠腑证，或阳明腑实证。症见日晡潮热、或有谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。由于里热结聚
34、于肠道，而下午阳热较盛，故发热日晡益甚；胃肠邪热可扰乱心神，故会出现谵语；肠道热结津伤，传导失职，故大便秘结不通，或热迫津液从燥结旁流而表现为下利稀水，其气臭秽；肠道中燥屎热结阻塞，气机不通，故腹部硬满疼痛；腑实津伤则舌苔老黄而干燥，甚则可见黑燥之苔。脉沉实有力是肠腑热结之征。热结肠腑日久不愈，消烁津液、耗伤正气，可导致津液大伤或正气欲竭，形成正虚邪实之证，则预后极差。阳明热结证以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力为辨证要点。另外，还有因邪热损伤肠络，血溢肠间，而致肠腑蓄血者，症见身热夜甚，神志如狂，大便色黑等，如吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃
35、” 。该证病位虽也在肠腑，但属邪热与瘀血相结，与阳明热结之证邪热与燥屎相结不同。 （1）湿热中阻证：指湿热性质的病邪，如湿热病邪、暑湿病邪等困阻于中焦脾胃的证侯。湿热中阻证因湿热之偏盛不同而有不同的表现：湿重热轻者，脾气受困，气机郁阻，症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。由于热处湿中，热势为湿邪所遏，故身热不扬；湿困太阴，气机不畅，故胸脘痞满；脾失健运，胃失和降，浊气上逆，故泛恶欲呕；舌苔白腻、白苔满布、或白多黄少等，均系湿邪偏盛的征象。如湿渐化热，形成湿热并重或热重湿轻者，症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。里热偏盛
36、，故见高热持续；湿热相蒸，故虽汗出而热势不衰；中焦湿热互结，升清降浊受阻，气机失于宣展，则脘腹痞满或疼痛；湿热中阻，胃气上逆，则恶心呕吐。舌苔黄腻或黄浊，亦为湿热互结的征象。湿热中阻证以身热，脘痞，呕恶，苔腻为辨证要点。（2）湿热积滞搏结肠腑证：指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职的证侯，症见身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。肠腑有湿热熏蒸则身热，烦躁；湿邪郁阻气机则胸脘痞满；湿热积滞内阻肠道，气机不通，故见腹痛，便溏不爽；舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数为湿热内盛之象。湿热积滞搏结肠腑证以身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊为辨证要点。（3）湿阻大
37、肠证：指在湿热性的温病过程中，湿浊闭阻于肠道，湿浊之气不得下降而蒙上的证侯。症见大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡等。本证多因湿热之邪流连气分，阻滞肠道，传导失司所致。肠道湿滞气结，气机痹阻则大便不通；由于大便不通，邪无出路，浊湿弥漫，上蒙清窍则神识如蒙，下闭浊道则少腹硬满；湿浊偏盛则苔垢腻、脉濡。其病机为湿阻肠道，传导失职。本证以大便不通，少腹满，苔垢腻为辨证要点。温病中焦病证一般发生于疾病的中期和极期，病机总的特点是：病邪虽盛，正气亦未大伤，故邪正斗争剧烈，只要治疗得当，尚可祛邪外出而解。但若邪热过盛或腑实严重，每可导致津液或正气大伤，甚则引起真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊闭塞机窍，均属
38、危重病证，可以危及生命。另外，湿热久在中焦，若素体阳气不足则往往可以从湿而化，进一步损伤阳气而形成湿胜阳微或寒湿之证。3.下焦证：下焦主要指肝、肾，温邪深入下焦，是指肝肾的病变，属温病的后期阶段。下焦证常见的病证有：（1）肾精耗损证：肾精耗损证指邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养的证侯，又称真阴耗伤证。症见低热，神疲惫委顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。由于肾精耗损，形体失养，故神疲惫委顿，消瘦无力，脉虚；肾精不足，不能上养清窍，则症见耳聋，即所谓“精脱者耳聋” ；阴液不能上滋，故口燥咽干；肾精枯涸，阴虚内热，症见低热持续，手足心热甚于手足背等；
39、舌绛不鲜干枯而痿为肾阴不足之象。肾精耗损，多由中焦病变发展而来，特别是阳明热邪不去，阴液耗伤过甚，更易引起本证，属于温病后期。正如吴鞠通说：“温邪久羁中焦，阳明阳土未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭” 。如肾阴耗伤过甚，导致阴竭阳脱，可危及生命。肾精耗损证以手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚为辨证要点。（2）虚风内动证：虚风内动是肾精虚损，肝木失养，风从内生的病理变化，即所谓“水不涵木” ，又称为阴虚动风证。症见神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭 ，脉虚弱等。虚风内动是在肾精虚损的病理基础上发展而形成，故有肾精虚损的基本表现；同时，肝为风木
40、之脏，依肾水而滋养，如肾水受劫，肝失涵养，筋失濡润，则风从内生，症见 手指蠕动，甚或瘛疭。此外，肾水枯竭，不能上济心火，心神不能内舍，则见心中极度空虚而悸动不安，即所谓憺憺大动。虚风内动证以手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚为辨证要点。温病下焦证一般发生于疾病的后期，一般属邪少虚多。病情虽已缓解，但因阴精已大衰，所以病情仍然较重。若正气渐复，驱除余邪外出则可逐渐向愈。但若阴精耗尽，阳气失于依附，则可因阴竭阳脱而死亡。（二）三焦证侯的相互关系及其传变上、中、下三焦证侯不仅表示三焦所属脏腑的病理变化和证侯表现，它同时也标志着温病发展过程中的不同阶段。吴鞠通在温病条辨中说：“凡温病者，始于上焦，在手
41、太阴。 ”从三焦病机演变过程来看，反映了某些病发于表的新感温病（如风温等）的病程发展阶段。如上焦手太阴肺的病变为温病的初期，中焦阳明胃的病变多为病程中期或极期，下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变多为温病的后期。但由于感邪性质不同，体质类型有异，所以温病三焦病机的发生及演变，不一定都是按照上述程序。例如暑热病邪可直犯心包，未必始于上焦手太阴；湿热病邪直犯中道，困阻脾胃；肾精素虚者，邪气伏藏下焦，病起于足少阴；还有其他一些伏气温病也可起病于营血分。同时，人体是一个有机的整体，邪之所感，随处可传，在温病过程中，常有上焦证未解而又见中焦证者，或中焦证未解而又有下焦证者。故上焦、中焦、下焦的病变不是截然划分的
42、，有时相互交错，相互重叠。在温病的传变中，还有顺传与逆传之分：如温病初起，病邪始犯于上焦手太阴肺卫，再传至中焦阳明胃，一般称为顺传；若在肺卫之邪不下传于胃，而内陷心包，则称为逆传心包。逆传心包的临床主要表现为：初病有恶寒发热等肺卫见证，甚或寒战高热，旋即发生神昏肢厥，病情危笃。顺传的特点是：病邪以脏传腑，正气较盛，病情较稳定，预后较好。逆传的特点是：发病急骤，病邪以脏传脏，来势凶猛而正虚邪实，病情重笃凶险，预后差。此外，薛生白在湿热病篇中对湿热性疾病水湿之邪在上、中、下三焦的证治进行了阐述，也有称之为“三焦辨证” ，其主要适用于湿热之邪在上、中、下三焦的辨证，其所指的三焦是作为水湿运行通道的六
43、腑之一，而不是人体胸腹部脏腑的部位划分。为了与吴鞠通创建的“三焦辨证”有所区别，一般称之为“水湿三焦辨证” 。三焦辨证表三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系卫气营血辨证理论与三焦辨证理论，既是独立的，又是相辅相成的，二者既有联系，又有区别，它们共同构成了温病辨证理论体系的核心。以下对二者的关系作一分析。（一）二者的共同点1.辨证意义上的共同点：卫气营血辨证和三焦辨证在温病的意义是一致的，二者均用以分析温病病理变化，辨别病变部位，掌握病势轻，认识病情传变，归纳证候类型，从而为确定治疗原则提供依据。卫气营血辨证主要分析温病发展过程中不同阶段的表现，三焦辨证则主要阐述温病病变不同阶段所属脏腑的病变部位，
44、二者纵横交错，相辅而行，经纬相依，相得益彰，形成了较完整的温病辨证论治体系。因此，只有把二者有机地结合起来，才能够比较准确地、全面地认识温病由表入里、由浅入深、由实转虚的整个发展过程。2.病机及证侯表现上的共同点：上焦手太阴肺卫表证可归属于卫分证，上焦热壅于肺证属气分证范畴，而上焦热入心包证一般可归属营分证范畴；中焦足阳明胃、手阳明大肠以及足太阴脾的病证均属气分证范畴。（一）二者的不同点证侯表现上：以具体病变而言，上焦肺卫病证，相当于卫分证。但上焦病变中邪热壅肺而无表证者，则属于气分证范围；上焦肺热盛极而入血伤及肺络，引起咳血者，则又属血分证范围。上焦病变中邪陷心包的病变，可归属于营分证范围，
45、但其病机变化与营分证不完全相同：前者主要是邪热内陷，包络机窍阻闭，心神逼乱；后者则是营热阴伤，心神受扰。气分病变不仅限于中焦阳明胃肠及足太阴脾，也包括上焦手太阴肺经气分的病变，其范围较广，只要温邪不在卫表，又未深入营血，皆可属于气分证范围。中焦阳明胃热过盛而迫血妄行，引起斑疹者，属血分病变；而中焦湿热化燥化火入血伤及肠络而便血者，亦属血分证范围。足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变，则与动血耗血，瘀热互结的血分病变有明显的区别：前者是热伤肝肾真阴、精血，其证属虚；后者病变也热盛迫血为主，病变不限于下焦，其证属实，或属虚实相杂之侯。2.病理变化上：卫气营血辨证着眼于邪实的一面，基本没有论及温病后期邪少虚
46、多、阴液虚损，甚至正气外脱的虚证病变，而三焦辨证不仅阐述了温病初期、中期和极期的病变，其上焦证和中焦证中对肺胃阴伤及下焦证中对温病后期肝肾阴伤、虚风内动等虚证也作了详细的阐述，补充了卫气营血辨证论虚证的不足。（三）卫气营血辨证与三焦辨证的运用从以上分析可以看出，卫气营血辨证和三焦辨证理论虽有很多共同点，但也有不同点，二者不能相互替代，而应结合起来，灵活运用。温病的病变部位，一般不超越卫气营血辨证所示的病变层次和范围。所以一般先以卫气营血辨证确定病变浅深层次及其发展趋势，同时，再用三焦辨证确定病变的具体脏腑部位。卫气营血辨证和三焦辨证所归纳出的各种病证类型，相互之间既有联系又有区别：即卫气营血辨
47、证主要反映卫气营血的功能失常及其损伤，往往与脏腑的功能失常及其损伤有一定关系；同样，作为重点揭示脏腑功能失常及其损伤的三焦辨证，也会在一定程度上反映出卫气营血的病机变化。在临床上，卫气营血辨证与三焦辨证相辅而行，经纬交错，才能将病变层次及其部位、病证类型及性质、病势轻重及转归等辨析清楚而准确，从而归纳出准确的病机，为确定治法和选择方药提供可靠依据。四、温病辨证理论与其他辨证理论的关系温病卫气营血和三焦辨证的理论体系，与伤寒论的六经辨证体系，都是外感热病的辨证纲领，它们认识外感热病的发展都是由表及里、由浅入深、由轻到重的，在内容上也有共同之处并相互联系。在温病学中运用了一些六经辨证的内容，如热邪
48、在足阳明胃的病变、邪在足少阳胆经的病变。而对湿热之邪伤阳后的病变，亦多以足太阴病变论之。但温病学与伤寒论研究的内容各有侧重，研究方法也各有特点，卫气营血和三焦辨证论治体系的创立，补充了伤寒论六经辨证论治体系在外感病辩治上 的不足，是中医学术体系在继承中的重要发展。温病辨证理论与脏腑辨证、气血津液辨证的关系也十分密切。脏腑辨证理论主要用于指导内伤杂病的辨证，用它来探讨和归纳内伤疾病发生演变过程中，脏腑功能活动失常所引起的病理变化，从而为此类疾病的治疗方法提供依据。气血津液是脏腑功能活动的物质基础，气血津液辨证是用以概括和说明人体气、血、津、液病理变化的一种辨证方法。卫气营血与三焦辨证虽然代表了温
49、病由表入里、由浅入深的病变层次，但无论在哪个阶段，都必须落实到具体的病变脏腑，否则，就缺乏病变的准确定位，给临床治疗带来一定的盲目性。如在临床上见高热、烦渴、气喘、咳嗽痰黄、舌红苔黄、脉数，用卫气营血辨证，显然属气分证，但由于气分证的病变涉及的脏腑较多，仅仅定位于气分，而没有落实到脏腑，是不能有效地指导临床治疗的。又由于气血津液是人体脏腑功能活动的物质基础和表现形式，故只有落实到某一脏腑的气血津液之上，才能更好地确定治法和方药。同时，在温病过程中，常有伤津、损血、耗气等病变，虽在三焦辨证理论中有所涉及，但仍常用气血津液的辨证方法。因此，温病卫气营血和三焦辨证在具体应用时还须与脏腑辨证、气血津液辨证相结合，每以卫气营血、三焦辨证为纲，脏腑辨证、气血津液辨证为目，对温病各个阶段、种种病位、不同性质的病症进行全面的病机分析。复习思考题1. 温病辨证理论对温病的临床有何指导意义？2. 卫分证、气分证、营分证、血分证的含义各是什么？它们的病机特点、证侯表现及辨证要点各是什么？3. 上焦证、中焦证、下焦证各有哪些证侯类型？其病机特点、证侯表现及辨证要点各是什么？4. 卫气营血证侯传变和三焦证侯传变有何规律？5. 卫气营血辨证与三焦辨证有何区别？在临床上如何相辅运用？专题阅读一、 卫气营血辨证理论的形成卫气营血之名出自内经 ，但在内经中
