1、XXX 医院医疗安全管理自查报告为了加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，根据河南省中医管理局印发河南省中医医疗机构医疗安全管理专项整顿活动方案的要求，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，现将自查情况汇报如下： 一、充分提高思想认识接到上级安排后，医院立即召开全体员工会议，会议上认真学习文件，切实增加员工责任感与紧迫感，消除一切侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，认真安排自查工作，确保自查工作不走过场，不流于形式。二、落实各项规章制度结合本单位实际，建立和完善相应的管理组织和制度，成立了“医疗安全管理领导小组” ，由申立志任院长，承担管理工作职责，加强领导，贯
2、彻落实，同时配备专职人员，由医务科闫俊华任专职人员，确保工作有效落实。三、严抓医疗质量，确保医疗安全在自查过程中，主要措施如下：1、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、化验室、针灸理疗科等科室的感染监控、质评、漏报追查工作。2、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料，对针灸理疗室要求一人一针，一日一消毒等制度。3、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。通过以上工作，确保全院未发生一例医院感染事件
3、。四、我院医院感染管理工作存在的主要问题及整改措施1、对医院感染登记表填写不重视；整改措施：要求责任人按照规定如实填写各项登记本。2、部分科室消毒硬件未按时使用；整改措施：督促理疗科每天使用高压灭菌锅。3、紫外线悬挂不合理、未检测灯管强度；整改措施：对紫外线消毒灯正确安装，吊装在天花板距离地面2 米的高度，进行垂直正向照射；在使用过程中，督促责任人每周用 75%酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。4. 止血带未做到一人一带一消毒；整改措施：应准备两个带盖方盘或一个 84 液浸泡桶带盖和一个干净的布袋或带盖方盘存放。5. 手卫生设施不合格；整改措施：洗手池不可用于刷洗器械或
4、涮拖把等避免污染。6.体温计和血压计、听诊器储存不合格；整改措施：体温计应备有两个盒子（一个干燥保存用的，一个放有 75%的酒精用来浸泡消毒的） ，血压计和听诊器应每周用 75%的酒精擦拭消毒。血压计袖带无污染，每周清洁消毒。7.液体存放不合格；整改措施：液体存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm,距离墙面5cm。五、医院感染管理下步工作计划1.医院感染管理委员会进一步做好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。2.进一步加强对重点部门、重点科
5、室，如：治疗室、注射室、化验室、理疗室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。经过此次医疗安全情况自查，我院能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗安全事件发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。
