1、类风湿关节炎的分层达标治疗从CREMERA研究探讨早期RA的治疗策略,2013-11,比较益赛普联合MTX与传统DMARD联合方案治疗预后不良的早期RA临床和影像学疗效随机多中心研究,A Randomized Multicenter Comparative Study on Clinical and Radiological Efficacy of Etanercept (YISAIPU) Combined with MTX versus Traditional DMARDs Regimen for Patients of Early Rheumatoid Arthritis with poo
2、r prognosisCREMERA,CREMERA,2,参加单位,CREMERA,3,理 念,CREMERA,4,目标：改善症状和控制炎症，达到并维持临床缓解状态或低疾病活动度，预防和阻止关节损害和变形，提高患者远期社会功能和生活质量。 密切监测病情，每1-3个月随诊评估病情，根据病情需要及时调整治疗方案。,Ann Rheum Dis 2010;69:631637,理 念,CREMERA,5,策 略,CREMERA,6,CREMERA,7,策 略,2012ACR指南强调RA分层治疗,CREMERA,8,策 略,低,高,有,无,DMARD单药治疗,DMARD联合(二或三联)治疗,DMARD单药
3、 或HCQ+MTX,有,无,中,预后不良因素,疾病活动度,预后不良因素,TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联) 治疗,CREMERA,9,以达到低疾病活动度或者缓解为目标,早期RA (6个月),策 略,实 践,比较益赛普联合MTX的不同疗程组之间与以MTX为基础的DMARDs经验联合治疗之间的临床疗效及放射学进展的影响主要指标24th周、52th周达到低活动度率24th周、52th周 mTSS,CREMERA,10,入组标准,符合1987年ACR分类标准或2010年ACR分类标准病程6月，3年筛选期和基线期肿胀关节数(SJC)6，同时触痛关节数(TJC)8ESR28mm/h，或
4、CRP20mg/L且双手/腕X线摄片发现1个骨侵蚀灶基线期用药未使用其他生物制剂如使用MTX以外的DMARDs药物，停用4周以上口服激素(强的松10 mg/d)和NSAIDs，剂量稳定至少4周以上,CREMERA,11,试验设计,CREMERA,12,0,13,24,52,36,A组：n=30，益赛普25mgBW+MTX x 52周,B组： n=30，24周益赛普25mgBiW+MTX,停益赛普，MTX联合DMARDs x 28周,C组： n=30 ，MTX 联合DMARDs x 52周,ERA伴骨侵蚀,周,4,4th 周，MTX加至15 mg/周,CREMERA,13,基线特征（ 52周，
5、FAS集）,基线特征（ 52周， PPS集）,CREMERA,14,CREMERA,15,PPS数据集,DAS28(CRP)临床缓解率,p=0.0452,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较52周DAS28缓解率显著提高,CREMERA,16,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较52周DAS28持续缓解率显著提高,*A组 vs. C组，P=0.01# A组 vs. B组，P=0.02,持续临床缓解：连续24周、52周达到临床缓解指标,CREMERA,17,A vs B p=0.0265,PPS数据集,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较52周SDAI缓解率显著提高,CREMERA,18,p=0
6、.0076,p=0.0455,PPS数据集,持续低疾病活动度：连续24周、52周达到临床低疾病活动度指标,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较52周SDAI低疾病活动度率显著提高,CREMERA,19,治疗后52周3组DAS28低活动度率的LOGISTIC回归不考虑交互作用指标赋值情况（高活动度为0，低活动度为1）,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较提高ERA达到低疾病活动度几率9.7倍,CREMERA,20,PPS数据集,p=0.0078,p=0.0156,p=1,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较显著抑制ERA关节骨侵蚀进展,CREMERA,21,PPS数据集,P= 0.0625,*P
7、= 0.0078,*P= 0.0079,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较显著抑制ERA关节影像学进展,CREMERA,22,PPS数据集,影像学缓解率： mTSS年平均进展0.5的比率,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较有助于提高ERA影像学缓解率,CREMERA,23,p=0.012,p=0.0019,p=0.0017,p=0.0022,p=0.011,PPS数据集,益赛普+MTX与DMRAD联合组比较显著改善ERA关节功能,不良反应,24,实 践,回顾ReABLE,CREMERA与ReABLE研究基线特征比较,CREMERA,26,CREMERA中A组的治疗方案与ReABLE给药方案
8、一致,CREMERA与ReABLE研究益赛普+MTX方案持续规范治疗12个月更多患者达到ACR70,CREMERA,27,C-ACRn：CREMERA；Re-ACRn：ReABLE,CREMERA与ReABLE研究益赛普+MTX对于早期RA比长病程RA更容易达到临床缓解，临床缓解率提高3倍,CREMERA,28,CREMERA,29,CREMERA与ReABLE研究益赛普+MTX 对于早期RA比长病程RA更好抑制影像学进展,重视预后不良因素1 or more,Saag KG, et al. A69:964975,基线骨侵蚀的最新定义3个骨侵蚀关节,骨侵蚀：骨皮质不连续3个独立的关节中出现近端指
9、间关节掌指关节腕关节（算一个关节）跖趾关节,CREMERA,31,Dsire van der Heijde et al. Ann Rheum Dis 2013;72:479481,抗CCP抗体200u/ml是强预后不良因素,抗CCP抗体滴度与骨侵蚀关系,抗CCP抗体高滴度骨侵蚀发生风险是阴性的=9.86倍,CREMERA,32,*,*,*,* 组间p正常上限3倍 【抗CCP抗体强阳性200u/ml，是强应用指征】 3RF正常上限3倍 【RF强阳性200u/ml，是强应用指征】 4,34,1 Dsire van der Heijde et al. Ann Rheum Dis 2013;72:47
10、94812 van der Heijde D, et al. Rheumatology (Oxford). 1999 Oct; 38(10):941-73 S W Syversen et al. Ann Rheum Dis 2008;67:212217.4 Nathan Vastesaeger et al. Rheumatology 2009;48:11141121,低,高,有,无,DMARD单药治疗,DMARD联合(二或三联)治疗,DMARD单药 或HCQ+MTX,有,无,中,预后不良因素,疾病活动度,预后不良因素,TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联) 治疗,伴有预后不良因素的高活动早期RA益赛普+MTX方案是优选治疗方案,CREMERA,35,早期RA (6个月),策 略,对于伴有基线骨侵蚀的ERA，益赛普+MTX方案比DMARDs联合方案更持久维持ERA持续低疾病活动度。显著提高ERA达到低疾病活动度的比例，是DMARDs联合方案的9.7倍更好抑制ERA影像学进展更好改善ERA关节功能,CREMERA,36,结 论,CREMERA,37,结 论,CREMERA,38,致谢,
