1、骨髓移植骨髓移植成败的关键之一是 HLA（人类白细胞抗原）配型问题，如果骨髓供者与患者（受者）的 HLA 不同，便会发生严重的排斥反应，甚至危及患者的生命。首先了解 HLA 的多样性。从遗传关系分析，决定 ABO 血型的 A、B、O 基因，从父母各得到一个，每人共有 2 各基因（即 AA、AO、BB、BO、OO 和 AB），便形成 4 种 ABO 血型；然而HLA 血型的遗传方式是从父母各得到一串基因，所以 HLA 基因座位被比喻为“冰糖葫芦”了。按中国人常见的 A 座位基因有 13 个，B 座位基因有 30 个计算，可组成的“糖葫芦”（单倍型）约有 1330390 串之多。理论上估计，父母各
2、给一串“糖葫芦”给子女，便会形成 4.3 万种 HLAAB 血型。HLA 分型要比 ABO 血型复杂的多，每个人分别从父母得到一串基因（HLA 单倍型）。由此，每人遗传得到二串“冰糖葫芦”。“冰糖葫芦”上的“红果”（基因）以A、B、C、D、DR、DQ 和 DP 为序。如 A 有 28 种红果（分别记为 A1、A2、A3、A9.），B 有 61 种（记为 B5、B7、B8、B12.），DR 有 24 种（记为 DR1、DR2、DR3、DR4.）等。七彩红果共有 164 种编号，如不同遗传排列的红果随机组合，按理论推算，“冰糖葫芦”有五亿多种变化，能组合 33 亿多种 HLA 分型。理论推测的 H
3、LA 分型数量巨大，但对一个具体的民族来说并非如此。如黄种人的某些 HLA 抗原，白人和黑人是没有的，白人、黑人所独有的 HLA 抗原，中国人也没有。同时，HLA 各遗传的基因，并非随机搭配，而是有一定规律。因为上述原因实际的 HLA 分型数量就大大减少。在移植方面，主要进行 HLA-A、HLA-B 和 HLA-DR 三对位点的配型，只有两个个体的 HLA 配型完全相同才能进行造血干细胞移植，否则可能会发生两种情况，一是病人体内的免疫细胞把植入的供体细胞当作“异物“或“入侵者“进行攻击，称为“移植排斥反应“，其结果是移植失败，“种子“不能在病人体内植活。另一种可能是供体的造血细胞在病人体内植活
4、，产生大量的免疫活性细胞，这些细胞“反客为主“把病人的组织和细胞当作“异物“和“入侵者“进行攻击，最容易受攻击的组织和器官是皮肤、肝脏和肠道，发生皮疹、黄疸、转氨酶升高和腹泻不止甚至血便，称为移植物抗宿主病（GVHD），严重者可致命。HLA 由遗传决定。我们知道，人类有 23 对染色体，来自于父母各 23 条，HLA 位于第六对染色体的短臂上。理论上说，同胞兄弟姐妹中有 1/4 的机会 HLA 配型完全相合；子女与父母之间只有一半 HLA 抗原相同，医学上叫做半相合。通常不能相互移植。所以骨髓移植最初主要在同胞兄弟姐妹之间进行。HLA 分型有常见、少见、罕见之分，常见的 HLA 分型，在 30
5、0500 人就可以找到相同者，少见的 HLA 分型可能是万分之一的机率，而罕见的就要到几万甚至几十万的人群中寻找。不同人种的 HLA 分型有很大的差异，白人、黑人的骨髓不适合中国人，成立一个完全属于中国人的中华骨髓库，不仅可以为中国公民提供帮助，还可以为分布在世界各地的炎黄子孙服务。器官移植器官移植是 20 世纪医学进步的最主要成果之一。回眸历史，现代器官移植是自然科学与社会科学发展的共同成果，更是医学与政治、经济、文化的碰撞与包容，其在涉及医学技术、材料、运输、通讯等硬件的同时，更触及了法律、伦理、教育、信仰等软件内容。它是一项系统工程，科学的系统管理是器官移植成熟与发展的重要标志与保证。环
6、顾世界，各国器官移植的发展并不平衡，技术差距大，管理亦有别。美同是器官移植开展最早和最多的同家，其在经历了一段无序化管理之后，现已逐步建立了比较健全的器官移植系统和法律保障体系。1984 年，美国通过了国家器官移植法(National Organ Transplant Act，NOTA)，并根据该法律成立了国家器官获取和移植网络(Organ Procurement and Transplant Network,OPTN)和器官移植受者科学登记系统(Scientific Registry of Organ Transplant Recipients,SRTR)。SRTR 和 OPTN 之间分工不
7、同，相互合作，推动了美国器官移植各领域的发展。下面对美国器官移植相关系统及相关信息简要介绍如下。一、美国器官移植系统的组织结构OPTN 和 SRTR 逐层隶属于移植部门(Division of Transplantation，DoT)、健康资源和服务管理部(Health Resources and Services Administration，HRSA)、健康与人类服务部(Department of Health and Human Services，HHS，图 1)。OPTN 和 SRTR 分别由与 HHS 签订协议的器官资源共享网络(United Network for Organ Sh
8、aring，UNOS)和大学肾脏研究和教育协会(University Renal Research and Education Association，URREA)负责管理，并接受 DoT 的直接管理。HHS 下属的医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)负责对器官获取组织(Organ Procurement Organizations，OPO)、移植中心以及患者的医保情况进行核实，并将结果报至 OPTN。科学监督委员会(Scientific Advisory Committee，SAC)对移植过程中的各个环节起
9、监督作用。各机构职能如下：1器官获取和移植网络(OPTN)：根据 1984 年 NOTA，美国议会成立了 OPTN，1986 年开始转由 UNOS 负责管理。OPTN 是唯一能够与所有器官捐献和移植系统中的专业人员相联系的公开而独立的合作组织。OPTN 的职能是使美国的器官移植系统更加合理高效，主要负责以下内容：(1)制定公认的器官回收、分配和运送的政策和程序；(2)收集、分析器官捐献和移植的科学数据；(3)为政府、公众、学生、科研人员和 SRTR 提供数据，以促进器官分配和移植技术的进步；(4)维护和开发安全的计算机网络系统，以保护国家器官移植候选人名单及受者/供者器官的信息；(5)通过计算
10、机系统简化器官的配型及分配过程，工作人员实行全年全日制工作；(6)对美国公民进行有关器官捐献和移植的宣传和教育。据美国联邦法律，所有移植中心和器官获取组织都必须是 OPTN 成员，并接受各项医疗保险。OPTN 还包括其它成员：(1)参与器官移植的独立组织配型实验室；(2)相关的医疗、科学和专业组织；(3)热衷于器官移植和/或捐献的公众人员。2器官资源共享网络(UNOS)：UNOS 是一个私立的、非盈利的机构，它的目的是为了提高人类器官捐献、切取、分配和移植的效率。它与美国 HHS 签订协议，在全国范同内进行科学的维护，并促进器官获取和移植工作。作为美国联邦政府的协议方，UNOS 负责掌管OPT
11、N，同时负责协调供者器官的配型、分配、政策制定、公众教育，以及器官移植供、受者数据的收集、核实及维护工作，并维护在移植领域可以获得的详尽数据。UNO)是南器官获取组织(OPO)、移植中心、组织配型实验室、健康组织、伦理学家、患者、供者家庭以及公众人员组成的成员组织。它有 11 个部门，每一个部门都通过会议及出版物等形式，促进器官移植的发展，并向 OPTN/UNOS 的管理者提出建议。3器官移植受者科学登记系统(SRTR)：SRTR 是根据美同 NOTA 成立的机构，它的主要职责是为 OPTN/UNOS 公告板和委员会提供数据支持评估，并对器官分配政策和目前的器官获取和移植状况进行评估，并使之更
12、加合理。具体来说，SRTR 负责以下方面：(1)维护计算机系统的安全性，对 OPTN 所收集的移植术前、术后资料进行安全可靠的分析和研究；(2)向 OPTN 和健康与人类服务部(HHS)的资询委员会秘书提供科研和数据分析方面的支持；(3)对移植术前和术后的数据资料进行连续分析；(4)每年科学地作出包括美国所有器官移植临床状况的年度报告。4大学肾脏研究和教育协会(URREA)：URREA 是与 Michigan 大学合作的非盈利性的卫生科研基础单位，成立于 1997 年。2000 年 10 月开始，URREA 与 HHS 签订协议书，并负责管理SRTR。URREA 的主要职责是收集全球范围内关于
13、肾脏疾病和器官移植的流行病学资料、临床资料以及经济学方面资料，并进行交流。每半年，URREA 都要对全国每一个移植中心和OPO 的工作做出更新报告，内容包括器官捐献和获取的资料统计、等待器官移植患者名单变化(如移植率)与移植术后相关资料(如器官存活率和患者存活率)等。5移植部门(DoT)：DoT 的职责是对全国的器官切取、分配和移植系统进行监督，并提供资金支持；协调全国器官和组织的捐献活动；对能扩大供者来源的各项丁作与研究提供资金支持；管理全国骨髓捐献注册程序。二、有关事项的分工1器官移植候选人名单的维护：位于弗吉尼亚州 Richmond 的 UNOS 办公室的计算机网络负责维护需要器官移植的
14、患者名单。OPO 和移植中心负责对患者名单进行添加和删除，选择合适的供、受者。2组织和器官的获取：由 OPO 和组织回收局(Tissue Recovery Agency，TRA)来进行器官和组织的获取与回收工作。OPO 和 TRA 还负责：(1)为某一家庭内的器官捐献提供便利条件；(2)协调家庭内血缘关系最近亲属器官捐献；(3)协调供者的管理；(4)调动外科小组并负责监督、组织器官的同收；(5)协调器官分配；(6)为组织、器官的回收、保存和分配提供便利条件。3器官回收的费用支付：OPO 负责支付供者所在医院的全部器官获取费用。器官获取回收的免费项目也要列于供者所在医院的账单。OPO 主要通过实
15、施器官移植手术医院的受者医疗保险进行核销。器官移植费用主要由第三方支付，包括患者个人保险、医疗保险或贫困医疗补助。4器官捐献参与标准：根据综合预算调整法案(Omnibus Budget Reconciliation Act)，1986 年美国第一次立法制定了医院参与标准(Conditions；of Participation，CoP)，并于 1998 年实现标准化，该标准规定医院负责建立一套用于核实潜存器官供者的程序，并对患者的家属进行宣传教育，使受教育者意识到器官捐献的权利及医疗保险政策。医院提出申请后，南 HHS 负责确定医疗单位名单，注册的急救监护医院便要向指定的 OPO 及时通报所有死
16、亡供者。即使如此，仍有很多医院没能将潜在的供者及时通报 OPO。为了提高器官和组织的捐献率，CoP 又增添了更为严格的附带条款。条款部分如下：(1)不论患者即将死亡还是已经死亡，医院必须以最及时的方式通知 OPO；(2)OPO 联同当地组织库、眼库一起确定患者是否为医学上合适的供者；(3)医院必须与 OPO 合作，确保愿意捐献器官的潜在供者及家庭提供捐献机会。5器官分配：OPTN/UNOS 成员通过一系列地方会议提出草案，国家委员会反复审核，公众评议后，最终由 OPTN/UNOS 成员、健康护理专家、患者和公众人员组成的委员会投票成立器官分配政策。HHS 秘书对政策进行评议，并负责该政策的实施
17、。国家器官移植系统以医学和科学的标准来管理器官分配政策，不容许有种族、性别及经济收入方面的歧视和政治权利方面的徇私。每例尸体供者器官的数据资料都要上传至 UNOS 国家计算机中心，通过与全国受者进行匹配后再决定器官分配的优先权。按 OPTN/UNOS 规定，每个器官系统都有专门的科学评估方法，并随时删除不适合移植的受者。根据受者的疾病急重程度，血型，组织配型(肾和/或胰腺)，供、受者所在地区和年龄，建立一套评分系统，器官分配给评分最高的受者。移植外科医生根据受者当时的状况以及供者情况，决定是否接受这个器官并行移植术。三、美国器官移植相关信息1器官或组织的利用情况：除外患有颅外恶性疾病、HIV
18、阳性及不可控制的传染性疾病的患者，任何一位死亡患者都可以视为潜在的器官或组织供者。美国政府积极倡导公民进行器官捐献乃至活体器官捐献，器官捐献是公民参加医疗保险时必须做答的自愿性选择。200)5年度，美国共有 14 492 个器官供者(7 594 个尸体供者和 6 894 个活体供者)，共计施行器官移植手术 28 109 例。在美国，一化质量良好的供者至少可使 75 例患者受益，肝脏、肾脏、心脏、胰腺、肺脏、小肠等器官和角膜、皮肤、心脏瓣膜、骨、骨髓、静脉、肌腱、软骨、韧带、筋膜、硬脑膜等组织可用于移植。2器官移植受者的存活率及最长存活时间：2005 年美国所施行的器官移植中，肾移植后人/肾 1
19、 年存活率，活体供肾为 97.9/95.1，尸体供肾为 94.6/89.0；肝移值后人/肝 1 年存活率，活体供肝为 87.7/81.7，尸体供肝为 86.8/82.2；心脏移植后人/心 1 年存活率为 87.5/86.8；肺移植后人/肺 1 年存活率为 83.0/81.4；心、肺联合移植后人/心肺 1 年存活率为 57.9/55.8；胰腺移植后人/胰 1 年存活率为96.2/76.9。迄今，美国各类器官移植患者存活最长时间分别为：活体供肾移植 41 年2 个月，尸体供肾移植 34 年 9 个月，肝移植 30 年 11 个月，心脏移植 23 年 11 个月，胰、肾联合移植 19 年 8 个月，胰腺移植 17 年 7 个月，心、肺联合移植 17 年 1 个月，双肺移植14 年 1 个月，单肺移植 13 年 3 个月，小肠移植 11 年 9 个月。
