1、中华麻醉学会疼痛学组秘书长 中华医学会疼痛学会内镜学组委员 中华医学会麻醉分会疼痛专业委员会 委员 中华疼痛学会第八临床中心主任 中国医师协会疼痛科医师分会脊柱疼 痛专业 委员会 委员 中国中西医结合学会骨科微创专业委 员会脊 柱内镜 学组委 员 中国非公立医院疼痛专业委员会常务 委员 浙江省疼痛专业委员会常务委员 浙江省医学会麻醉专业委员会疼痛学 组委员 浙江省中西医结合疼痛专业委员会委 员 温州医科大学附属第二医院 疼痛科主任 占恭豪 诚信 奉献 求精 创新 患者，女性，51岁， 湖南人，既往体健 因“左下肢疼痛伴麻木8年余，加重伴腰痛7月” 入院，诊断为“腰椎间盘突出症”。 腰椎MRI示
2、：腰椎退行性变；L3/4 、L5/S1椎间盘 变性、突出， L4/5间盘髓核脱出，左侧神经根受 压。 2013-07-17行椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术 （L4/5 、 L5/S1 ） 病例讨论 患者入室 后予心电 监护，生 命体征平 稳，神志 清， 精神可，情绪稍有紧张。 皮下注射吗啡10mg，予右侧 卧位行L5/S1 椎间盘 髓核摘除术。 穿刺过程顺利，在椎间孔镜下操 作过程 中， 患者 自诉双下肢麻木不适，考虑手术 时间较 长， 体位 引起，嘱其可适当活动双下肢。 后患者诉麻木不适加重，双下肢 轻度活 动后 麻木 无缓解，同时出现血压升高、心 率加快 。最 高升 至170-190/100
3、-120mmHg ，130-140 次/分。 力 月 西1mg静推，安抚情绪 患者紧张情绪有所缓解，诉双下 肢麻木 稍缓 解， 血压、心率有所下降 约10分钟后患者主诉恶心 不适， 呕吐 少量胃 内容 物，诉双下肢麻木加重，伴头晕 不适， 血压 心率 再次上升， 约190-220/130-140mmHg ，130-150 次/分。 再次予1mg力月西静推后，症状 无明显 改善 。随 后患者出现呕吐数次，情绪烦躁 ，出汗 多， 神志 尚清，但不能配合，立即结束手 术，送 回病 房。 什么原因？ 如何处理？ 经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术 治疗腰椎间盘突出症既安全又有效。 随着其不断应用发展，逐
4、渐出 现了一 些不良 事 件和并发症。 神经损伤及硬脊膜撕裂 1 血管损伤、血肿 2 腹部脏器损伤 3 感染 4 不完全减压或复发 5 并发症 神经损伤及硬脊膜撕裂 1 最常见：神经损伤 少见但更严重：术中硬脊膜撕裂 穿刺针、扩张 器 、工 作 套管 以 及镭 射 刀头 外 露 的 神 经 根、背 根神经 节及孔 间的分 叉神经 术后感觉迟钝 神经损伤 1 椎间盘变性粘连 巨大椎间盘突出侵入硬脊膜 滑移椎间盘摘除时直接损伤硬脊 膜 硬脊膜撕裂 1 原因 硬脊膜撕裂 1 术中症状 术后症状 背痛 脑脊液漏：头痛、眩晕 下肢麻木 迟发的广泛的硬脊膜裂口，椎管内压力升 高，明显的神经卡压综合征。 尿
5、急（偶发） 顽固性神经根性疼痛的复发（最典型）： 电击样、行走或体位改变会加重。 脑脊液开始漏出会伴有头疼或颈强直 马尾受压综合征 永久的肌力下降 MRI可检出：神经根突至硬脊膜 椎间盘脑脊液聚集 假性脑膜突出 临床经验：如果 没有影像学证据 证明椎间盘突出复发或感染导致 神经根压迫，就要怀疑术后隐形 的硬脊膜撕裂导致的神经根刺激 或突出。 硬脊膜撕裂 1 处理：最好的方法是预防 。 硬膜 撕裂的 预防 就是 手术中注意分辨组织结构，减少 损伤。 1、滑移或巨大突出的患 者风险 要高； 2、手术医师为了彻底减 压而反 复操 作暴露 神经 组织对硬脊膜是有害的，尤其要 避免在 狭窄 的、 看不见
6、的硬膜外腔操作。事实上 ， 大多 硬脊 膜撕 裂 发生在用钳子夹出粘连 在硬脊 膜上 的 或者 藏在 骨质后的椎间盘 。 3、手术医师尽量 保持硬 脊膜的 完整 性，形 成填 充效应来防止神经根突出或内陷 。 硬脊膜撕裂 1 小的撕裂不需要特殊处理，需要 卧床48-72 小 时， 防止发生低颅压性头痛。大的撕 裂需要 开放 缝合。 硬脊膜撕裂 1 研究表明，那些硬脊膜损伤未被 发现的 患者 的临 床疗效要比那些发现的差，而且 大多伴 有肌 力下 降。 对 可疑病例，尽早行术后MRI ， 并且 要密切 观察 至少24小时，大多数患者 能通过 缝线 或屏蔽 材料 获得有效控制 。 硬脊膜撕裂 1
7、血管损伤、血肿 2 发生率相对较低 外伤性腹膜后血肿：500ml ， 必须 要紧急 手术 清 除 。 术 后硬膜外血肿：临床症状不明 显，有 自限 性 。 血肿 血管损伤、血肿 2 凝血酶原复合物/立芷血： 稀释至20ml，将管道内冲洗 液吸出后 ，注射器 推入5ml ， 静置1-2min即可达到有效 止 血。 应急预案 血管损伤、血肿 2 硬膜外血肿 腹部脏器损伤 3 处理原则：宁背不腹，宁浅勿深 所有的器械在进入椎间盘前都应 该保持 在椎 体线后 缘，以保护腹部脏器及避免腰部 动脉损 伤 皮肤穿刺点太旁开或者穿刺通 路太垂 直损伤 腹膜囊， 穿破肠 道污染椎 间 盘-椎间盘感染。 不慎将穿
8、刺针或其他手术器械 推至椎 间盘前 缘 损伤到肠道或输尿管。 腹部脏器损伤 3 最初穿刺针的定位应在侧位透视 下，而 不是 正位 感染 4 最常见：椎间盘 炎症 。 发生率低，发展 迅速且性质严重 。 其 典型的症状： 严重的腰背 痛 可伴下肢痛 血沉 、CRP明显升高（ 比MRI 更可 靠） 治疗方法：选择 合适的抗生素并 制动 开放清创术或椎体融合 术 不完全减压或复发 5 遗留椎间盘碎片或残留的侧隐窝 狭窄明 显压 迫神 经根导致减压不完全 。 多见于椎体滑移、中央 型巨大突出 充分了解解剖关系，有能力清楚 地知道 手术 何时 结束 术后，一些隐藏的椎间盘碎片可 能从同 侧或 对侧 突出，导致复发。 降低复发率：彻底清除突出物， 包括底 部和 突出 部分 不完全减压或复发 5 剧烈咳嗽后复发 椎间孔镜技术不容易掌握 技术关键： 定位（landing ） 摘除（herniotomy ） 结束（ending ） 如何避免并发症? 技术特色：穿刺置管中的“ 漂移法” 脊柱内镜手：诚信 奉献 求精 创新 感谢一如既往予以支持的领导和同事们 感谢疼痛科大家庭的温馨相伴 Thank You ！
