1、2016 IDSA/ATS成人HAP/VAP指南解读,2016版IDSA/ATS临床实践指南： 成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的管理,Kalil AC Metersky ML ，, Klompas M et al. Clin Infect Dis. 2016 Jul 14. pii: ciw353.,2016年7月14日IDSA/ATS发布HAP/VAP指南,与2005版指南相比， 2016版指南推荐意见更加明确细化,2005版指南 按照初始经验性治疗方案、单药VS联合、疗程以及针对不同致病菌相关的推荐意见，以及对于治疗后的疗效评估 2016版指南 在2005版基础上，对HAP/VAP分
2、别进行详细的推荐，对不同致病菌引起的HAP/VAP进行推荐，意见更为详尽，PCT可作为疗效评估的指征，明确疗程，推荐有效后的降阶梯治疗,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416 Kalil AC,et al.Clin Infect Dis. 2016 Jul 14. pii: ciw353,与2005版指南相比， 新指南使用GRADE对证据进行分级,“we recommend”意味着强烈推荐；“we sugges”意味着弱推荐,新指南采用“GRADE”方法对证据进行分级，分别从患者、临床医生和制定者3个角度来评估,2016,2005,新指南沿用了
3、2005版HAP/VAP的定义,呼吸机相关性肺炎( VAP)患者经气管插管48h后发生的肺炎。,医院获得性肺炎(HAP) 入院时未处于潜伏期而入院48h后发生的肺炎 ,患者在入院时不用气管插管。,与2005版指南相比， 新指南删除了HCAP的概念,HCAP：医疗保健相关肺炎；HAP：院内获得性肺炎；VAP：呼吸机相关肺炎；MDR：多重耐药；CAP：社区获得性肺炎,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneu
4、monia 成人HAP，VAP，HCAP管理指南,The major differences between this guideline and the 2005 version include the followingthe removal of the concept of healthcare-associated pneumonia (HCAP) 新版指南与2005版最大的不同是删除HCAP概念,2005版指南加入HCAP概念的原因： HAP和VAP患者均与医疗保健系统接触 认为HCAP是MDR感染的高危险因素,2016版指南删除HCAP概念的原因： 越来越多证据显示HCAP不是M
5、DR感染的高危险因素 即便HCAP是MDR感染的潜在危险因素，但患者基本特征也是MDR感染的独立、重要、决定性因素之一 可能被包含在即将发布的CAP指南中 专家组关于对发展为肺炎的社区患者推荐覆盖MDR，可能基于明确的MDR感染危险，而不仅是患者是否与医疗系统接触,2016,2005,与2005版指南相比， 新指南建议非侵入性取样半定量培养诊断VAP,05版指南指出疑似VAP患者应该通过气管镜或非气管镜方法行下呼吸道标本的采集，定量或半定量培养，而新指南建议非侵入性采集呼吸道标本半定量培养诊断VAP,与2005版指南相比， 新指南增加了生物标记物和CPIS用于诊断的描述,新指南强烈推荐仅依据临
6、床标准即可诊断HAP/VAP，无需联合生物标记物(PCT、sTREM-1、CRP)和临床肺感染评分(CPIS)指导起始抗菌治疗。,与2005版指南相比， 新指南细化HAP/VAP MDR及MRSA感染的风险因素,2005版中只罗列了MDR感染相关的所有风险因素,2016版指南对HAP和VAP MDR感染风险分别进行描述，同时强调MRSA感染的危险因素： 既往90天内应用过抗生素是MRSA VAP/HAP的风险因素,与2005版指南推荐相比， 新指南强烈推荐每家医院常规生成抗菌谱，指导用药,新指南强烈推荐所有医院常规生成和推广当地的抗菌谱，特别是重症科室，如果能单独针对HAP人群更佳，指导专业人
7、员合理用药,根据有无MDR感染的危险因素，使用如图2的规则选用初始经验治疗。这些危险因素包括延长的住院时间（5天或以上）,来自健康护理相关机构，和近期的较长时间的抗生素治疗。 应按当地的细菌学、价格、实用性、药典限制选择特殊药物。,2016,2005,2016版新指南推荐 经验性治疗VAP应覆盖MRSA，强烈推荐应用利奈唑胺,疑似VAP患者，强烈推荐经验性治疗覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其它革兰氏阴性杆菌i.建议包括以下任意因素的患者经验性选择覆盖MRSA的药物 如果明确指示经验性覆盖MRSA，强烈推荐万古霉素或利奈唑胺,根据有无MDR感染的危险因素，使用如图2的规则选用初始经验治疗。这
8、些危险因素包括延长的住院时间（5天或以上）,2005版指南没有对VAP/HAP分开推荐，而且经验治疗只是提出考虑有无MDR风险，并未强调MRSA,新指南推荐经验性治疗考虑有无MRSA感染风险，并强烈推荐利奈唑胺经验治疗MRSA,2016,2005,与2005版指南相比， VAP经验性治疗推荐意见的变迁, If MRSA risk factors are present or there is a high incidence locally.,2016版指南中更加重视MRSA感染相关问题，将抗MRSA治疗方案列在第一思考地位,2016,2005,与2005版指南相比，新指南推荐经验性治疗HAP
9、应覆盖MRSA，并强烈推荐应用利奈唑胺,HAP的经验性治疗患者，强烈推荐选择覆盖金黄色葡萄球菌i.有任意MRSA感染风险的患者经验性选择覆盖MRSA的药物 如果HAP需要经验性覆盖MRSA，强烈推荐万古霉素或利奈唑胺,根据有无MDR感染的危险因素，使用如图2的规则选用初始经验治疗。这些危险因素包括延长的住院时间（5天或以上）,2005版指南没有对VAP/HAP分开推荐，而且经验治疗只是提出考虑有无MDR风险，并未强调MRSA,新指南推荐经验性治疗考虑有无MRSA感染风险，并强烈推荐利奈唑胺经验治疗MRSA,2016,2005,新指南对HAP患者分层， 怀疑MRSA感染患者推荐利奈唑胺治疗,新指
10、南确立利奈唑胺治疗MRSA VAP/HAP地位，并指出二选一时主要参考患者个体因素,强烈推荐MRSA引起的VAP/HAP选择万古霉素或利奈唑胺治疗，而不是其它抗生素或联合 备注：选择万古霉素还是利奈唑胺主要参考患者因素，比如血细胞计数、当前处方药物，是否有5-羟色胺-去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SRI），肾功能和经济学因素。,利奈唑胺可作为治疗MRSA的VAP时使用万古霉素的一个替代品，甚至可以优先选择，这种制剂也可在病人存在肾功能不全或同时接受肾毒药物时优先考虑使用，但仍需数据支持。,2005,2016,与2005版指南相比， 新指南强烈推荐7天抗菌疗法,对于HAP患者，强烈推荐7天抗菌疗法(
11、强烈推荐,非常低质量证据)。 备注:抗生素治疗时间的长短,这取决于临床缓解率、放射和实验室参数。,对于VAP患者，强烈推荐7天抗菌疗法(强烈推荐,中等质量证据)。 备注:抗生素治疗时间的长短,这取决于临床缓解率、放射和实验室参数。,2005,如病人接受了初始的合适抗生素治疗，应尽力将疗程从传统的14-20天缩短至7天，但前提是致病菌不是铜绿假单胞菌，并且病人有着良好的临床反应，感染的临床表现开始消退,2016,2005,与2005版指南相比， 新指南新增PCT作为VAP/HAP停用抗生素的辅助指标,对于HAP/VAP患者，我们建议使用PCT+临床标准来指导抗生素的停用，而不是单纯依据临床标准(
12、弱推荐,低质量的证据)。对于疑似HAP/VAP患者，不建议用CPIS指导抗生素的停用,总 结,（1）新指南采用“GRADE”方法对证据进行分级，分别从患者、临床医生和制定者3个角度来评估； （2）新指南不再使用医疗保健相关性肺炎（HCAP）的概念； （3）新指南建议非侵入性采集呼吸道标本半定量培养诊断VAP； （4）新指南强烈推荐仅依据临床标准即可诊断HAP/VAP，无需联合生物标记物(PCT、sTREM-1、CRP)和临床肺感染评分(CPIS)指导起始抗菌治疗； （5） 2016版指南对HAP和VAP MDR感染风险分别进行描述，同时强调MRSA感染的危险因素：既往90天内应用过抗生素是MRSA VAP/HAP的风险因素； （6）新指南强烈推荐所有医院常规生成和推广当地的抗菌谱，特别是重症科室，如果能单独针对HAP人群更佳，指导专业人员合理用药； （7）新指南推荐经验性治疗HAP/VAP应覆盖MRSA，并强烈推荐应用利奈唑胺，从万古替代品变为一线选择。 （8）新指南强烈推荐7天抗菌疗法 （9）新指南建议使用PCT+临床标准来指导抗生素的停用，而不是单纯依据临床标准,Thanks !,
