1、临床血液学和血液学检验,王鸿利 上海第二医科大学 附属瑞金医院 上海血液学研究所,2008.09,绪论,一、概述 (一)血液学(hemotology)研究血液和造血组织的生理学、生物化学、免疫学、遗传学、细胞生物学、分子生物学等。由此派生出“实验血液学”。主要由基础研究人员承担,绪论,（二）临床血液学(clinical hematology)研究血液和造血组织的疾病，如红细胞病、白细胞病、血液肿瘤、出血病、血栓病、其他血液相关疾病的发病机制、临床诊断和治疗。非血液病所致继发性血液病。主要由临床医师承担,(三)血液学检验(hemotologic examinations)是以血液学理论为基础，以
2、检验技术为手段，以血液病为对象的检验医学，为临床提供诊断信息。主要由检验人员承担,临床检验学（clinical examination/clinical laboratory)的任务是使用仪器、试剂、方法对标本/样品进行检测，并做好质量控制，为临床提供准确的检验结果。,标本/样品 方法 结果（定性/定量）,仪器,试剂,技术员,质量控制,实验诊断学（laboratory diagnostics)的任务是将检验的结果，结合病史/家族史、症状/体征以及影象检查/病理检查等，对病人作出正确的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断。,绪论,二、发展简史 1673年，Leeuwenhook发明显微镜，此后使血
3、液形态学有了革命性发展。 1855年，血细胞计数测定 18781895年，血红蛋白测定 18771912年，细胞分类技术 1953年，Coulter血细胞自动计数仪 上世纪80年代后，自动化仪器发展迅速,绪论,(二)对红细胞的认识 1900年，红细胞有血型物质 1900年1930年，确定红细胞有携氧功能 1935年，红细胞中含碳酸酐酶 1967年，红细胞内有2、3-二磷酸甘油醛,绪论,(三)对白细胞的认识 18921930年，中性粒细胞趋化、吞噬、杀菌功能 1910年，发现单核细胞吞噬功能 1924年，提出“网状内皮系统(reticuloendothelial system ,RES)” 19
4、76年，将RES改名为“单核-吞噬细胞系统(mononuclear-phagocyte system,MPS)” 1959年，对淋巴细胞免疫功能有所认识，B细胞产生抗体，T细胞有杀伤、辅助、抑制和诱导作用。,绪论,（四）血栓与止血认识 1842年，发现血小板；1923年，知道它有聚集功能 1963年，提出血液凝固的“瀑布学说” 上世纪80年代，发现蛋白C（PC） 、蛋白S（PS）和组织途径抑制物（TFPI） 近年，发现凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）,绪论,（五）对造血干细胞的认识 1958年，发现人类白细胞抗原（HLA） 1961年，Till等发现造血干细胞 1979年，体外培养组细胞成功
5、 上世纪末，对造血调控有了新认识：SCF、G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、IL、TNF等。,绪论,三、血液学检验的现状 (一) 仪器的自动化特点：自动化、多功能、智能化和可靠性。(二)试剂的多样化特点：高质量、高灵敏性、与仪器匹配、严格质控、大规模生产。,绪论,(三)方法的标准化：功能检测法、理化检测法、免疫检测化，这些方法都有标准化。(四)检验技术人才的培养：三年制大专生、五年制本科生、硕士/博士生参与检验专业工作。,绪论,(五)分子生物学技术的崛起：分子诊断、基因诊断、产前分子诊断、芯片技术诊断。(六)床边检验(point of care test,POCT)：由一组简单实验构成
6、，适用急诊、监护、诊断、家庭等检验。,绪论,(七)循证检验医学(evidence based laboratory medicion,EBLM):循证问题、查阅文献、文献评价、确定最佳方案。(八)检验的质量控制：室内质控、室间质控、能力对比分析。,绪论,四、血液学检验的应用 (一)疾病的诊断和鉴别诊断如慢粒 (二)疗效观察和预后判断如APL-M3 (三)公共卫生和临床研究如爱滋病 (四)基础研究和临床研究如急性白血病 (五)健康普查和健康咨询如血友病 (六)血液制品的应用,绪论,五、血液检验的影响因素 (一)检验前的影响因素 检验的选择 受检者状态 标本采集、运送、储存,绪论,(二)检验中的影
7、响因素 仪器与试剂 技术与方法 检验人员的素质和能力,绪论,(三)检验后的影响因素 检验结果的传送 检验结果与临床的符合性 检验结果为临床服务,实验的质量控制全面质量控制：分析前、分析中和分析后三个环节。（图2）,分析前,分析中,申请检验,病人准备,标本采集,标本运送,临床医师,报告信息与临床情况的吻合度,运送报告,标本处理,分析测定,分析结果,室内审核,保留标本,登记填发报告,分析后,图2 全面质量控制图,绪论,六、发展热点与趋势 (一)新颖实验的涌现 (二)全自动化仪器的应用 (三)功能检测,绪论,(四)实验的系统评价 (五)实验的优化组合应用 (六)基因组和蛋白分析,自动化仪器（举例）,
8、生化仪 免疫仪 血液/尿液仪 自动生化分析仪 酶免疫测定仪 血细胞分析仪 血气分析仪 放射免疫测定仪 尿液分析仪 电解质分析仪 免疫荧光测定仪 血液凝固分析仪 电泳仪 化学发光免疫仪 血小板聚集仪 干化学分析仪 流式细胞仪 血液流变仪 即时检验仪 免疫电泳仪 凝血酶生成仪,自动化仪器（举例）,微生物仪 分子生物学仪血培养检验系统 PCR扩增仪微生物鉴定/药敏仪 核酸定量杂交技术厌氧培养系统 DNA测序仪核酸合成仪生物分子图象分析生物芯片仪,实验的系统评价（举例DIC）,诊断DIC的效能Sen% Spe% Acc% Ppv% Npv% 95%CI PLT 82.7 43.9 59.5 49.7
9、79.1 2.36,8.18 PT 75.6 58.3 65.0 53.4 79.1 4.66,13.38 APTT 68.5 65.8 66.9 58.4 74.9 1.95,11.16 Fg 38.0 77.0 60.19 55.6 62.1 0.75,6.96 3P 37.2 85.7 65.9 64.3 66.4 1.53,14.56 D-D 80.0 70.6 75.1 69.7 81.8 7.11,34.07,二期止血缺陷筛选试验优化组合应用,因子VII缺陷症（遗传性，获得性） 因子VIII、IX、XI缺陷症外源凝血途径缺陷 (遗传性、获得性)APTT正常 PT延长 有出血症状因子
10、XIII 因子 APTT正常 PT正常缺陷症 定性试验 APTT延长 PT正常 内源性凝血途径缺陷 ( 遗传性，获得性) 阳性 APTT延长 PT延长无出血症状共同凝血途径缺陷症 共同凝血途径缺陷症 因子XII、激肽释放酶原、高 分子量激肽原缺乏因子X、V、II、I 缺陷症 （遗传性、获得性）(遗传性、获得性),近年，上海瑞金医院用这2项筛选试验的优化组合；再结合凝血因子促凝活性和抗原含量测定作表型诊断；然后用RFLP/AS-PCR验证突变作基因诊断；再用真核细胞培养，检测相关因子的抗原和活性、Western印迹、免疫荧光染色、生物代谢标记及PCR等方法判断突变基因异常蛋白的合成和功能。用这一优化组合的技术平台对11种遗传性出血病，143个家系，155例患者和543名家族成员作检验诊断，准确率达100%，无漏诊和误诊现象。,基因分析,研究方法-分子（基因）诊断,DNA/RNA抽提,PCR扩增(RT-PCR、ASPCR),直接核酸测序,DGGE,RFLP,突变基因功能研究,研究方法-体外表达研究,构建突变基因cDNA的表达载体,转染真核细胞,生物代谢标记,活性与抗原检测,Western印迹,免疫荧光 染色,
