1、网球肘网球肘（肱骨外上髁炎）在临床上较常见，主要是在患者用力抓握和提举物体时引起的肘部外侧疼痛。肱骨外上髁炎实际上是桡侧腕短伸肌（ECRB）或伸肌总腱（EDC）的肌腱变性，或伴神经性炎症。 （桡侧腕短伸肌处神经肽的发现表明神经性炎症可能是患者出现肘关节外侧疼痛的原因之一。 ）肱骨外上髁区域是前臂伸肌总腱的附着处及旋后肌的肌起点，反复的伸肘伸腕动作，使前臂伸肌在肱骨外上髁的附着处产生慢性积累损伤，伸肌总腿撕裂、变性、水肿等炎症改变以及肱骨外上髁骨膜炎, 肱骨外上髁区域的无菌性炎症导致粘连、增生、挛缩、瘢痕的形成，进而刺激或卡压局部微血管神经束，引起肘外侧的疼痛。病因 网球肘最常见的病因是前臂伸肌
2、反复用力牵拉引起的肌腱损伤，特别容易发生在 35 到 50 岁的患者身上。同时，骨骼肌肉系统的抵抗力缺乏也容易发生网球肘。 有研究者指出网球肘可能是由于肌腱损伤后修复失败和局部的血管损伤造成的。正常的肌腱修复可被后续的损伤所中断，而受损的肌腱则继续破坏破坏肌腱的修复。 Cyriax 教授认为肌肉与骨的连接处最容易损伤，因为该处的肌腱纤维相对没有血液供应。【诊断标准】1.病史：有慢性积累性劳损史“如经常旋转前臂和伸屈肘关节的网球运动员!木工!家庭妇女等“2.症状：患肘后外侧疼痛,活动后加重,可向前臂放散,患侧手酸痛无力。3.体征：在肱骨外上髁的远端 Icm 内有明显固定的压痛点，“Mills 试
3、验阳性(又称为伸肌腱牵拉试验： 嘱患者肘伸直，握拳、屈腕，前臂旋前，发生肘外侧疼痛为阳性，或患者前臂旋前位，作对抗外力的旋后运动，发生肘外侧疼痛为阳性，可见于肱骨外上髁炎。)（肘关节屈曲,手部握拳,然后将前臂完全旋前,再将肘关节伸直, 可引起肱骨外上裸处剧烈疼痛,即为 Mills 试验阳性）。4.影像学检查：x 线片检查一般无骨质异常,病史较长者可偶见肱骨外上髁钙化阴影,骨膜反应或肱骨外上髁粗糙等。体格检查(一)颈椎的检查，因为 C5-C6 或 C6-C7 的神经根压迫引起的疼痛可误诊为肱骨外上髁炎。检查者可通过嘱患者活动颈椎和行 Spurlings 试验( 压头试验（Spurling 征）：
4、颈肩部疼痛患者，患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压。出现颈痛并向患手放射者，称之为压头试验阳性。常见于颈椎病患者神经根型。)观察是否会引起肘关节外侧疼痛。 （二）排除了颈椎问题后，需要对患者肩关节功能进行全面的检查，包括肩关节的力量测试可评估肩关节各肌肉的收缩能力是否平衡。有症状的的上斜方肌/下斜方肌强度比高。 肩胛骨的稳定性对网球抽击很重要，如果没有一个稳定的肩袖肌群作用力点，肩关节功能将明显受限。（三）需要检查患者伸腕肌的功能。网球肘也可能与肌肉不平衡有关。（四）肱骨外上髁触诊可发现外上髁和前臂的前面有触痛和压痛。在肘关节伸直和前臂旋前位伸腕关节或完全屈曲腕关节可发生肱骨骨
5、外上髁疼痛。如果在用力握拳时或伸中指受限时发生疼痛，则桡侧腕短伸肌也发生变性。当桡腕关节伸直受限发生疼痛或肱骨外上髁压痛时表明桡侧腕长伸肌受累。 另外，患者经常由于肱骨外上髁的疼痛导致握力下降，是网球肘的稳定和敏感诊断指标，所以还需要通过手持握力计测量患肢的握力。神经方面的考虑 诊断网球肘还需要考虑到神经结构方面的异常引起的症状，如桡神经卡压综合征和骨间后神经压迫都可以引起肘关节外侧疼痛。 有研究发现 5%肱骨外上髁炎患者可伴有桡神经压迫，因为桡神经深处分支沿着旋后肌肌纤维方向的边缘在 Frohse 弓( 旋后肌腱弓)后面经过。当发生桡骨头出现深压痛和前臂旋后受限表明桡神经损伤，而肱骨外上髁压
6、痛和伸腕关节受限提示患者有网球肘。骨间后神经可在进入旋后肌处受压迫。 这类神经卡压征的疼痛更分散，而网球肘的疼痛主要集中在肱骨外上髁远端的前臂肌肉处。在肘关节伸直位伸中指受限有助于区别神经性疾病，但必须判断有无桡侧腕短伸肌受累。 另外，还需要评估颈神经根是否受压。颈部局部触发点或慢性肌肉痉挛也可引起网球肘患者样的疼痛。有研究指出严重的慢性颈神经受压可使重复的腕伸肌强度测试阴性。 保守治疗 Nirschl 等把保守治疗分为三个阶段，主要是根据急性炎症期、慢性炎症期和肌肉力量缺乏期。保守治疗的方法较多，有主要以缓解症状为目的的，也有病因治疗的。但是，由于个体差异，目前仍无统一的治疗标准。 首先进行
7、的是对患者的健康教育和纠正错误的活动方式。而网球肘常见的保守治疗方法有超声波疗法、超声药物透入疗法、电刺激、电离子透入疗法、热疗和冷冻疗法。而手法疗法也可用于治疗网球肘，如活动患肢或按摩等（图 1） 。 图 1：按摩伸腕肌 另外，伸腕肌的锻炼恢复等主动肌肉力量恢复计划应该与肩胛部和肩袖肌肉群的锻炼恢复一起进行。有研究者建议可通过伸腕肌和前臂肌肉的拉伸治疗网球肘，腕关节就像被支撑起来，顶端翘起，或用反向的作用力拉伸（图 2） 。 图 2：伸展伸腕肌 如果怀疑有神经根压迫，可通过活动关节、颈椎牵引和手法疗法缓解压迫症状。 还可通过注射非甾体类抗炎药、可的松、浓缩血小板血浆等治疗网球肘。 吊带支具
8、吊带支撑主要通过减少活动时作用于伸腕肌的负荷来治疗网球肘。Struijs 等吊带支撑治疗网球肘未发现患者疼痛缓解、抓握力恢复等。而半环形吊带或反作用力吊带被推荐用于治疗网球肘。Jansen 等发现半环形吊带辅助腕关节矫形可减少患者提物时肘关节角度和改善桡侧腕短伸肌的肌电图。 Van Elk 等的研究表明伸展的力量作用于手臂时，可减少健康人群提物时桡侧腕短伸肌和伸肌总腱的活动。当抓握物体时可使手腕产生伸展力量，这时需要手臂伸肌稳定腕关节。 在网球肘急性期需佩戴腕伸展位 30夹板进行日常活动，还可通过近端肢体功能锻炼治疗网球肘。另外，运动时佩戴反作用力环形支具有助于减轻不适感。 功能锻炼 肌肉力量
9、和灵活性训练可有效治疗网球肘，其中离心力量训练被认为是最有效的方法。它主要通过模拟机械性感受器产生有助于肌腱恢复的胶原来恢复肌腱的力量，还可改善肌腱中胶原队列和刺激胶原交叉线路的形成，从而增强肌腱的抗张强度。 离心力量训练首先需要把前臂固定好，肘关节和腕关节位于伸展位，作握拳状。患者用对侧手把患侧腕关节放低，然后再提起到原来位置。每组重复做 5-15 次，共 3 组，建议每天做。训练过程中出现轻微的不舒服是正常的，如果疼痛较严重则应立即停止训练。当患者可以轻松完成训练后，可通过增加重力或橡皮筋增加阻力（图 3） 。 图 3：伸腕肌训练 腕关节离心力量训练的另一种方法是通过把砝码绑在绳子末端。患
10、者通过把手控制砝码的起降来完成离心力量训练，在重复运动的间歇期由健侧手臂握住把手（图 4） 。研究结果均表明患者疼痛缓解明显，但是各项研究中训练的重要性、砝码的重量和训练持续的时间都不同。大部分研究指出 10-15 的训练次数和为期 6-12 周可获得良好的疗效。 图 4：离心力量训练 另外，还有研究发现肌肉力量训练结合其他治疗方案，如超声疗法、按摩或矫正治疗可有效缓解疼痛和恢复肢体功能。 网球运动员挥拍击球主要通过动员肩胛部、肩部和肘部的肌肉，任何一个部位的肌肉受损伤都会增加伸腕肌的负荷。长期使用电脑的文员也会由于过度使用伸腕肌而发生网球肘。因此，作者认为网球肘的首要治疗方案是缓解疼痛、健康
11、教育和近端肌肉锻炼（网球击球最重要的部位） 。这就包括了肩肘关节旋转功能的核心肌肉力量训练、肩胛部肌肉训练、抬高 45和 90的后旋转训练和 D1、D2 伸屈的对角线模式（本体感觉神经肌肉易化技术） 。另外，闭链和开链运动都可以在治疗过程中使用（表 1） 。 表 1：保守治疗指南 分期 目标 治疗方案 治疗效果 期（0-4 周）健康教育 纠正错误的活动方式 腕肘关节活动范围正常 缓解疼痛 活动过程中支具保护（固定腕关节） 休息时疼痛指数 0/10，提物时不大于 3/10 根据易医推拿派落脏理论，当落大肠经，故可扎大肠俞，配天枢穴必愈。点按此穴也能取得满意效果,要细细揉开硬结。按中医治病必求于本
12、的原则，遵易医推拿派简易平衡取穴原则，也可在股骨外下端，大腿外下方，病人仰卧位腿伸直，膝盖上缘，股四头肌肌腱附着处找到压痛点，把此点揉开，奇迹马上出现，无论病人症状有多严重，令其活动伸屈肘部，试抓提拎重物，一点不适感觉也没有了，跟正常完全一样了！也有的治疗点在血海穴附近。但肯定在髌骨上三寸之间的范围之内。学会这招，就有机会体验神医手到病除的快感。桡管位于桡骨近端前侧，长约 4 厘米，起于肱骨桡骨小头关节的近端，其远端的止点位于旋后肌浅面，桡神经由其深部穿过。外侧壁由肱桡肌和桡侧腕长短伸肌构成，桡侧腕短伸肌的筋膜边界向内侧与前臂深筋膜相邻，与骨间后神经保持紧密接触，这些肌肉跨过神经形成桡管的前壁
13、。桡管的底部由肱桡关节囊构成。内侧壁由肱肌和肱二头肌肌腱构成。桡管综合证：引起骨间后神经卡压的解剖结构有 5 个，其中 4 个在桡管内。第 1 个神经卡压点- 位于桡骨小头水平，为肱肌和肱桡肌之间的筋膜束或两肌之间的组织粘连引起。临床较少见。第 2 个神经卡压点-位于桡骨颈水平，由血管襻卡压神经所致。 （血管襻跨越神经，这些血管有时与神经缠绕，向旋后肌、肱肌和前臂伸肌群发出分支。第 3 个神经卡压点-桡侧腕短伸肌近端内侧引起的功能性神经卡压。桡侧腕短伸肌源于伸肌群止点和肘关节的侧副韧带。起点为筋膜，与旋后肌的起点相连续。这一结构具有一定的临床意义。当松解旋后肌弓时，同时可减少桡侧腕短伸肌对外上
14、髁的张力，可对外上髁炎起到一定的治疗作用。然而，松解桡侧腕短伸肌不能缓解旋后肌弓的卡压。第 4 个神经卡压点-旋后肌弓 ，是桡管综合征的最常见的原因。旋后肌弓为反折型弓形结构，距桡侧腕短伸肌边界远端 1 厘米，距肱桡关节 24 厘米。弓形结构为旋后肌浅头的近端边界，神经由此穿出。该结构的外侧起自外上髁的最外端，为腱性结构。纤维结构由远端形成弓形结构前，回旋并于内侧纤维合并。内侧纤维起自外上髁内侧，恰好位于肱骨小头关节面的外侧，内侧纤维为腱性或膜性结构，使腱弓更加坚硬。神经穿出桡管后，沿桡骨近端 1/3 行向后方，位于旋后肌两头间的长度为 4 厘米。两头止点间存在一裸露区，位于桡骨的后部肱二头肌
15、结节的水平。在此处，前臂旋后时，神经与骨膜可直接接触。当该区域发生骨折、桡骨小头脱位和进行内固定时，易损伤桡神经。当神经穿过旋后肌浅头下后，还有许多束带可引起神经卡压。束带偶尔在旋后肌中部形成。桡管的变异，如桡侧腕短伸肌起点腱性化和止点分裂可致桡管综合征发生。神经出旋后肌后，在前臂背侧，骨间后神经分出浅支和深支。浅支支配尺侧腕伸肌、指总伸肌、小指伸肌。深支支配拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌、食指固有伸肌。最后神经通过第 4 伸肌间室支配腕背侧关节囊和指间关节。物理检查：1. 桡管压迫实验：可在一些患者距肱骨外上髁约 5 厘米处触及一可滑动的小束，此为骨间后神经穿过旋后肌弓的部位，轻触可有压痛。检查时应进行双侧对比。2. 中指伸指实验：伸中指使桡侧腕短伸肌筋膜绷紧，压迫骨间后神经。检查方法：肘部旋前位、前臂完全伸直时，使患者中指对抗阻力伸直，桡管区疼痛者为阳性。局部封闭治疗有助于鉴别诊断。
