1、mz100012511不同麻醉方式对乳腺癌改良根治术后恶心呕吐的影响1李国君 杨定清 季永【摘要】 目的 比较三种麻醉方式下乳腺癌改良根治术后恶心呕吐 (PONV)的发生率。方法 择期行乳腺癌改良根治术的女性患者 150 例，随机均分为硬膜外麻醉组(E 组) 、静脉全麻组(P 组)和吸入全麻组 (S 组)。E 组术中硬膜外间断推注 1%利多卡因+0.3%甲磺酸罗哌卡因维持麻醉，P 组术中靶控输注丙泊酚血浆靶浓度 3 g/ml维持麻醉，S 组术中吸入1.6%2.0%七氟醚维持麻醉。术后根据患者需要使用芬太尼镇痛和昂丹司琼止吐。记录术后 24h 内患者 PONV 发生情况。结果 术后 02h，E
2、组 PONV 发生率2 例（4%）显著低于 P 组14 例（ 28%）和 S 组 25 例（50%） （P0.01），P 组显著低于 S 组（P0.05 ）；术后 26h，E 组 PONV 发生率3 例（6% ）亦显著低于 P 组16 例（32%）和 S 组26 例（52%） （P0.01），P 组显著低于 S 组（P0.05）；术后 624h，三组 PONV 发生率差异无统计学意义。结论 乳腺癌改良根治术单纯硬膜外麻醉 PONV 发生率明显低于全身麻醉。【关键词】硬膜外麻醉；全身麻醉；乳腺癌；改良根治术；术后恶心呕吐Effect of different anesthesia techniq
3、ue to postoperative nausea and vomiting in patients undergone breast cancer surgery Yang Ding-qing,Li Guo-jun,Shen-Zhiyun.Department of Anesthesiology, Fourth Affiliated Hospital, Soochow University, Wuxi 214062, China【Abstract】 Objective To observe the incidence rate of postoperative nausea and vom
4、iting ( PONV) after breast cancer surgery with three different anesthesia technique. Methods A total of 150 female breast cancer patients undergoing elective modified radical mastectomy were randomly divided into three groups (n=50): Thoracic epidural block group(E group),propofol group(P group)and
5、group (S group). In the E group,anesthesia was maintained by 1%lidocaine hydrochloride and 0.3%ropivacaine mesylate in epidural space,in the P group ,anesthesia was maintained by target-controlled infusion of propofol by 3 g/ml in plasma ,and S group by inhaled 1.6%2.0% sevoflurane maintained anesth
6、esia in the operation.Patients relieve pain by fentanyl and antiemesis by ondansetron according to their needs after operation.In each group, the incidence of nausea and vomiting in 24 hours after the surgery were recorded. Result 1作者单位：214062 无锡市，苏州大学附属第四医院麻醉科通信作者：李国君，Email：mz100012512In 0 to 2 hou
7、rs after the operation, the incidence rate of nausea and vomiting in the E group4%(2/50) was significantly lower than that in the P group 28%(14/50)and Sev group 50%(25/50)(P0.01),and the rate in the P group was lower than S group(P0.05); In 2 - 6 hours, the rate in the E group 6%(3/50)was lower tha
8、n that in the P group 32%(16/50)and S group50%(25/50)(P0.01),and the rate in the P group was lower than S group (P0.05).In 6-24 hours,the rate of PONV in three groups were immunhistochemistry. Conclusion Compaired with general anesthesia, epiduralblock anesthesia results in a lower rate PONV after b
9、reast cancer surgery.【Keywords】Epidural Block Anesthesia; General Anesthesia;Breast cancer;Modified radical mastectomy; Postoperative nausea and vomiting术后恶心呕吐（PONV）是手术后常见的麻醉并发症之一，有报道乳腺癌改良根治术后PONV 发生率可达 60%-80%1。已知PONV与患者状况、手术种类、麻醉方式及药物等多种因素有关。本研究比较三种不同麻醉方式对乳腺癌改良根治术PONV的影响，为临床提供参考。资料与方法一般资料 本研究经我院伦理
10、委员会批准，选择行乳腺癌改良根治术女性患者 150 例，年龄 3865 岁，ASA或 级，无心血管、肝、肾疾病，肺功能正常，均无吸烟史、晕动病和术后恶心呕吐病史。随机均分为单纯胸段硬膜外麻醉组(E 组)、静脉全麻组(P 组) 和吸入全麻组(S 组)。麻醉方法 患者麻醉前 30min 均肌肉注射苯巴比妥钠 0.1g、阿托品 0.5mg。入室后监测 SpO2、HR 、 ECG、MAP ，开放下肢静脉。E 组采用双鼻塞吸氧 4L/min，麻醉采用正中入路，穿刺间隙为 T23，穿刺成功后，平卧位注入 1%利多卡因 5ml，观察 5min 后再注入1%利多卡因和 0.3%甲磺酸罗哌卡因混合液 12ml，
11、定时测试至平面稳定，术中每隔 1h 硬膜外间断推注以上混合液 5ml。P 组和 S 组均依次静脉注射丙泊酚 1.52mg/kg 、芬太尼0.4mg/kg、维库溴铵 0.1mg/kg 行麻醉诱导，气管插管后 S 组采用 1.6%2.0%七氟醚维持麻醉；P 组按血浆靶浓度 3g/ml靶控输注丙泊酚维持麻醉。三组患者切皮前均静脉推注芬太尼 0.05mg，手术时间超过 2h 全麻患者，静脉追加芬太尼 0.05mg。术中予维库溴铵1gkg-1min-1 泵注至手术结束前 30min。术中维持 PETCO2 在 3035mm Hg。手术结束时停用麻醉药。术后 P 组和 S 组带气管导管回 PACU，予新斯
12、的明 2mg 和阿托品 1mg 拮mz100012513抗残留肌松。自主呼吸完全恢复(RR10 次/ 分，P ETCO250mm Hg)清醒后拔管。手术结束后对要求镇痛的患者给予静脉注射芬太尼 0.05mg。对于需要止吐药的患者均给予昂丹司琼 4mg。观察指标 分别在术后 2、6、24h 随访患者，记录 PONV 发生情况，以及止吐药和镇痛药的使用情况。统计分析 用 SPSS 13.0 统计软件进行分析。计量资料均以均数标准差（ xs）表示，组间比较采用单因素方差分析，PONV 比较采用 2 检验。结 果三组患者年龄、ASA 分级、麻醉时间、手术时间和术后镇痛药使用等差异无统计学意义；止吐药使
13、用，E 组使用例数明显低于 P 组和 S 组（P0.01 ），P 组显著低于 S 组（P0.05 ）（表 1）。表 1 三组患者一般情况比较年龄 麻醉时间 手术时间 镇痛药使用 止吐药使用(岁) (min) (min) 例(%) 例(%)E 组 52.98.8 15025 13826 30(60) 4（8） P 组 49.77.9 15630 14025 41(82) 20（40） S 组 49.210.3 14828 13230 35(70) 28（56 ）注：与 P 组相比较， P0.01；与 S 组相比较，P0.01，P0.05术后 02h 和 26h， E 组 PONV 发生率显著低于
14、 P 组和 S 组（P0.01），P 组显著低于 S 组（P0.05）；术后 624h 三组 PONV 发生率差异无统计学意义（表 2）。表 2 三组患者各时段 PONV 发生率 例（%）组别 例数 02h 26h 624hE 组 50 2（4）ab 3（6）ab 7（14）P 组 50 14（28）c 16（32）c 12（24）S 组 50 25（50） 26（52） 13（26）注：与 P 组比较，aP0.01 ；与 S 组比较，bP0.01，cP0.05讨 论研究认为性别（女性）是 PONV 发生率的最主要影响因素 2，所以本研究选择女性乳组别 mz100012514腺癌改良根治术患者
15、。研究结果显示单纯胸段硬膜外阻滞麻醉 PONV 发生率远低于全身麻醉，这和早期的研究相吻合 3。Eamonn 等 4报道硬膜外麻醉作为乳腺手术的麻醉方式和吸入全麻相比可以 PONV 以及可以延迟术后疼痛的发生，对于患者术后及时活动都有好处，本研究进一步证明了这个观点。E 组 PONV 发生率低可能和低浓度局麻药对患者血流动力学影响较小，患者交感神经系统未被阻滞有关。有研究认为在乳腺术后利用罗哌卡因局部阻滞时静注低剂量芬太尼并未增加 PONV 的发生率 5，这可能有助于我们在单纯硬膜外阻滞时静注芬太尼辅助。另外，研究认为术毕疼痛增加了 PONV 的发生率 6，硬膜外阻滞对于术毕 2 小时内镇痛有
16、很好的麻醉延迟作用，这可能也是 E 组术后 6 小时内 PONV 的发生率低的重要因素。研究表明丙泊酚具有镇吐作用，且其镇吐作用可能并不依赖于其镇静催眠作用。我们的研究中七氟醚全麻患者也采用了丙泊酚静脉诱导， PONV 的发生率还是高于静脉全麻患者，这和某些研究结果一致，单纯诱导剂量的丙泊酚在手术结束时已经不能发挥其止吐作用。但是持续维持的静脉全麻剂量的丙泊酚对于术后 PONV 的发生率的减少是有作用的 7。而七氟醚和其它挥发性麻醉药一样具有能够增加患者术后 PONV 发生率的机制至今未能完全阐明。通过本研究可以提示我们在乳腺手术中尽量避免全身麻醉，而需要全身麻醉的患者尽量选择全凭静脉麻醉有助
17、于减少 PONV。本研究中静脉和吸入全身麻醉都使用芬太尼作为镇痛药物，芬太尼作为阿片类药物作用于阿片受体可诱发 PONV 的发生，这可能也是全身麻醉 PONV 发生率高的一个原因 5。有研究在乳腺癌手术中使用七氟醚全麻时可以使用双氯芬酸加局部麻醉取代芬太尼来预防 PONV 的发生 8。研究结果显示手术 6h 后，患者 PONV 发生率三组没有明显的差别，提示我们在乳腺手术预防和治疗 PONV 应该在手术结束 6h 以内进行。另外有研究表明丙泊酚静脉全麻和七氟醚吸入全麻 PONV 的发生率差别也以 2 小时内差别明显 5。本研究患者均无晕厥史、PONV 史、吸烟史等与 PONV 发生关系密切有关
18、的病史，对于乳腺癌改良根治术 PONV 的其他相关因素尚待进一步研究。综上所述，1%利多卡因复合 0.3%罗哌卡因进行高位硬膜外阻滞可以显著降低 PONV发生率。参 考 文 献：1 Yoshitaka Fujii,MD,Michiyo ltakura,MD.Comparison of propofol droperidol,and mz100012515mmetoclopramide for prophylaxis prophylaxis of postpostoperative nnausea and vomiting after breast cancer surgery :a prosp
19、ective,randomized,double-blind,placebo-controlled study in Japanese patients.Clinical therapeutics,2008,30:2024-2029.2 Apfel CC, Stoecklein K, Lipfert P. PONV: a problem of inhalational anaesthesia? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005 ,19:485-500.3 Belzarena SD.Comparative study between thoracic
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