1、护理个案,ICU：郑红玲 2016-03-21,一：病历介绍（3） 二：发病机制（4） 三：护理体检（5） 四：护理评估（6-7） 五：护理诊断（8-9） 六：护理干预（8-9） 七：效果评价.（8-9） 八：讨论意见 九：附录.（10） 十：总结.（11）,目 录,黄美远 、男 、37岁、 诊断：左侧颞叶脑内血肿 患者因“突发昏迷1小时”，于2016年03月13日02：56由急诊平车送入院ICU抢救治疗。入科后立即给予心电监护、低流量吸氧、导尿、止血药静滴、等处理。完善术前准备于05：20入手术室，患者在静吸复合全麻下行“左侧颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”术程顺利，于08：30返回病区，术中
2、带回血肿腔引流管一根、硬膜下引流管一根、气管导管一根，血氧低遵嘱行呼吸机辅助呼吸，于3月13日15:30停呼吸机辅助呼吸，拔除气管导管于低流量吸氧，冰帽护脑，根据体温使用冰毯，术后于抗感染、颅内脱水、止血、抗休克、营养神经等对症支持治疗。于03月13日10：30协助医生行床旁中心静脉置管穿刺术。3月14日11:00遵嘱置入胃管。3月15日15:56拔除血肿腔及硬膜下引流管。于3月15、17日各行腰椎穿刺术一次，3月21日行腰椎穿刺术2次，术程顺利。,病历介绍,发病机制,脑出血：是指非外伤性实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20-30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂，糖尿病
3、，高血压，血管的老化，吸烟等密切相关，脑出血的患者往往由于情绪激动，费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍，认知障碍，言语吞咽障碍等后遗症。,护 理 体 检,患者入院第二天，术后第一天， 1：神志仍昏迷，双侧瞳孔2.0mm对光反射消失，GCS评分：E1V1M3=5分。 2：持续呼吸机辅助呼吸，呼吸机管道固定通畅。 3：头部有血肿腔和硬膜下引流管各一根，标识明显、固定通畅，敷料干结固定，枕后无压疮，双耳廓完好，气管导管居中，固定通畅，距门齿约22cm，颈稍抵抗. 4：患者双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，腹部平坦、腹肌软，肠鸣音弱，留置右侧股下静脉导管、尿管各一
4、根，标识明显、固定通畅。 5：左侧血压袖带松紧适宜，血氧夹固定在位，甲床血运可，全身皮肤完好、无压疮。四肢肌张力增高，左侧肌张力4级，右侧肢体肌力0级，生理反射减弱，右侧巴彬斯征阳性。,护理评估,护理诊断,护理诊断,护理诊断,附录： 相关药物知识： 头孢尼西钠 适应症：适用于敏感菌引起的下列感染：下呼吸道感染、败血症、尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染，也可以用于手术预防感染。在外科手术前单剂量注射1克头孢尼西钠，可减少由于手术过程中污染或潜在的污染而导致的术后感染发生率。甘露醇 适应症：组织脱水药。用于治疗各种原因 引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。 降低眼内压应用于其他降眼内压无效时或眼 内术前准备。渗透性利尿药，用于鉴别肾性因素 或急性肾功能衰竭引起的少尿。术前肠道准备。,总结：2016年3月13日，患者术后第一天，神志仍昏迷，双侧瞳孔2.0mm对光反射消失，GCS评分：E1V1M3=5分。于03月14日11：00遵嘱置入胃管，经中心静脉导管予肠外营养，持续丙泊酚镇静、冰帽护脑、呼吸机辅助呼吸，于3月13日15:30分停呼吸机辅助呼吸予低流量吸氧，按需吸痰，血氧饱和度在98%以上，根据体温间断使用冰毯，定时测量CVP和血糖，皮肤完好，无感染，未发现营养不良。现患者病情仍危重，于3月21日转上级医院继续治疗。,谢谢您的观赏！,
